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《厦门市医疗保障管理局关于印发〈厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法〉的通知》
厦医保〔2018〕41号
各定点医疗机构、医疗保险经办机构：
现将《厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
厦门市医疗保障管理局
2018年5月31日
厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法
第一条 为进一步规范和完善基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）考核评价工作，引导定点医疗机构以合理诊疗为核心，保障医疗质量，控制不合理医疗费用，提高定点医疗机构基本医疗保险服务协议履约能力，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）及《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内的定点医疗机构。
第三条 本办法所称定点医疗机构是指与医疗保险经办机构（以下简称经办机构）签订基本医疗保险服务协议的医疗机构。
第四条 定点医疗机构考核评价按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上、线下考核相结合的方式，实现定点医疗机构考核评价、履约周期及数据采集全覆盖。
第五条 定点医疗机构考核评价工作由经办机构具体负责。经办机构应根据定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点医疗机构考核评价管理，认真组织实施，可邀请第三方社会机构参与。
第六条 定点医疗机构考核评价周期与医保年度一致。在医保年度内新纳入医保定点或因暂停、歇业等情形导致实际履行医保服务协议未满一个医保年度的医疗机构，按实际履行医保服务协议的时间计算。
第七条 定点医疗机构考核评价总分为100分，包含线上及线下考核评价两部分，线上和线下考核评价比例、评价指标、配分标准、指标权重、指标阈值等内容由经办机构根据实际情况另行制定。
第八条 线上考核评价分数由医保信息管理平台考核评价系统自动采集，按月生成。
线上考核评价分数=∑每月线上考核评价分数/参与考核评价月数。
第九条 线下考核评价分数依据医保年度内医保服务协议履行等情况评定计分。
第十条 定点医疗机构实行医保诚信评级，经办机构依据定点医疗机构年度考核评价得分结果确定定点医疗机构的医保诚信等级。医保诚信等级分为四级，分别为AAA级、AA级、A级和B级，评级标准如下：
（一）年度考核评价得分满95分的，评为AAA级；
（二）年度考核评价得分满90分，不满95分的，评为AA级；
（三）年度考核评价得分满80分，不满90分的，评为A级；
（四）年度考核评价得分不满80分的，评为B级。
定点医疗机构在医保年度内因违反医保、价格政策法规或医保服务协议等规定，被经办机构暂缓预拨付、中断连线或暂停医保服务协议累计2次及以上的，该年度医保诚信等级直接调降为B级。
如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，可以降低评定级别或取消评定资格，情节特别严重的，可中止、取消医疗服务协议。
第十一条 医保诚信等级评定为AAA级、AA级、A级、B级的定点医疗机构，下一个医保年度医保费用按月预拨付比例分别为95%、90%、85%及80%，医保费用的5%作为定点医疗机构履行医保服务协议的年度质量保证金，其余部分的合规费用年终予以支付。
第十二条 经办机构可依据医保诚信等级评定结果，加强定点医疗机构医保服务人员人脸识别核实身份管理。
医保诚信等级评定为AA级及以上的定点医疗机构，可优先作为全国、全省异地就医即时结算定点医疗机构的推荐机构。医保诚信等级评定为B级的定点医疗机构，由经办机构列入重点管理对象，加强医保服务协议管理。
第十三条 年度质量保证金支付与年度考核评价结果挂钩，具体支付标准如下：
（一）年度考核评价得分满90分的，年度质量保证金全额支付；
（二）年度考核评价得分满80分，不满90分的，年度质量保证金支付标准为：
实际支付质量保证金=[（年度考核评价得分-80）/10] *年度质量保证金金额；
（三）年度考核评价得分不满80分的，年度质量保证金不予支付。
第十四条 经办机构应向定点医疗机构通报考核评价结果，公开定点医疗机构医保诚信等级，接受社会监督。
第十五条 定点医疗机构应指定专人具体负责本机构的医保考核评价工作，加强与经办机构的沟通配合，强化医保考核评价结果与内部绩效管理的协同应用。
第十六条 本办法由厦门市医疗保障管理局负责解释。
第十七条 本办法自2018年7月1日起实施，以往文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。原《厦门市基本医疗保险定点医疗机构年度考核评分标准（暂行）》（厦劳社〔2006〕183号）同时废止。
厦门市医疗保障管理局2018年5月31日印发
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