厦湖府〔2011〕23号《湖里区人民政府批转区民政局等部门关于湖里区医疗救助实施细则的通知》

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《湖里区人民政府批转区民政局等部门关于湖里区医疗救助实施细则的通知》

厦湖府〔2011〕23号

各街道办事处，区直各委、办、局：

现将区民政局、区财政局、区卫生局、区人劳和社保局、区残联等部门制定的《湖里区医疗救助实施细则》转发给你们，请遵照执行。

附件：1．厦门市湖里区医疗救助申请（审批）表

2．厦门市湖里区医疗日常救助申请（审批）表

3．厦门市湖里区医疗定额救助申请（审批）表

二○一一年四月三日

湖里区医疗救助实施细则

区民政局区财政局区卫生局

区人劳和社保局区残联

第一章总则

第一条根据《厦门市人民政府批转市民政局等部门关于厦门市医疗救助办法的通知》（厦府〔2010〕355号）精神，结合本区实际，制定本细则。

第二条医疗救助是指政府和社会对因病而无经济能力进行治疗或因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的经济困难家庭人员实施专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。

第三条医疗救助的指导思想：以科学发展观为统领，坚持以人为本，按照构建社会主义和谐社会的要求，建立管理科学、标准合理、程序便捷、操作规范的医疗救助制度，着力解决困难群众最关心、最现实、最迫切的基本医疗保障问题，努力实现困难群众“病有所医”的目标。

第四条医疗救助应遵循下列基本原则：

（一）实行属地管理；

（二）救急、救难、公平、便捷；

（三）救助水平与经济社会发展水平和财政承受能力相适应；

（四）政府主导与社会参与，政府救助与社会扶助相结合；

（五）与城镇职工基本医疗保险、城市居民基本医疗保险制度相衔接。

第二章医疗救助对象

第五条医疗救助对象是指具有本区户籍，符合救助条件的城市居民。

第一类救助对象：

（一）最低生活保障对象；

（二）重点优抚对象（含革命“五老”人员及五老遗属，即老地下党员、老游击队员、老接头户、老交通员、老苏区干部）；

（三）散居或社会福利机构收养的“三无”人员，即无劳动能力，无生活来源，无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员；

（四）持有第二代《中华人民共和国残疾人证》的残疾人；

（五）享受40%救济的60年代精简老职工;

（六）持有《儿童福利证》未满18周岁的孤儿（含已满18周岁但仍在校就读本科学历以下对象）。

第二类救助对象：

（一）低收入家庭重病患者；

（二）低收入家庭60周岁以上老年人。

重病患者是指：患精神病、恶性肿瘤、尿毒症、器官移植、脑出血、脑血栓、心肌梗塞、红斑狼疮、其它危重抢救等疾病的人员；低收入家庭是指：经区民政局认定，家庭月人均收入在厦门市低保标准两倍以内、未享受低保待遇的家庭。

第六条区民政局可根据辖区内困难群众的实际情况适当增加救助对象。

第三章医疗救助标准和范围

第七条第一类医疗救助对象享受的医疗救助范围包括：

（一）资助其参加城市居民基本医疗保险。对救助对象参加城市居民基本医疗保险需个人缴纳的费用，由政府给予全额资助；

（二）住院救助。对救助对象患病住院治疗（含住院分娩）

发生的、属于医疗保险可报销范围内的医疗费用（含基本医疗保险社会统筹医疗基金起付线以下的费用），扣除医疗保险报销金额后，给予按个人自付部分80%的比例、年不超过20000元的救助；救助对象个人支付的医疗费用较重、家庭生活特别困难的最高限额可适当放宽，但原则上每年不超过30000元；

（三）门诊救助。对救助对象患病门诊治疗发生的、属于基本医疗保险可报销范围内的医疗费用（含基本医疗保险社会统筹医疗基金起付线以下的费用），扣除基本医疗保险报销金额，给予按个人自付部分80%的比例、年最高限额不超过20000元的救助；

（四）日常救助。对“三无”人员、70周岁以上低保人员、70周岁以上的重度残疾人（指持有第二代中华人民共和国残疾人证，残疾等级为二级或二级以上的人员）、“五老”人员及五老遗属、40%精简职工、孤儿等特殊困难对象，给予每人每月50元的日常救助金；

（五）定额救助。对患重大疾病而无力治疗的“三无”人员、低保人员、重点优抚对象、残疾人、“五老”人员及五老遗属、40%精简职工、孤儿等特殊困难对象，区民政局根据二级以上定点医疗机构副主任医师以上职称的医生出具的疾病诊断书，经调查审核后，给予每人5000元的一次性定额救助，帮助其及时住院治疗；

（六）二次救助。对享受上述医疗救助后，医疗费用负担仍然较重、家庭生活困难的救助对象，区民政局可根据当年医疗救助基金结存情况，再次给予救助；

第二类救助对象享受的医疗救助范围包括：

（一）参加城市居民基本医疗保险个人缴费有困难的，由区民政局根据本人实际情况酌情帮助解决；

（二）因病住院发生的医疗费用，在扣除基本医疗保险报销金额后，个人自付仍有困难的，可向区民政局提出救助申请，区民政局根据个人自付金额给予救助，个人支付5000元以上至20000元的，一年给予2000元的一次性定额救助；个人支付20000元以上至50000元的，一年给予5000元的一次性定额救助；个人支付50000元以上的，一年给予10000元的一次性定额救助。

第八条下列情形不属于医疗救助范围：

（一）因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；

（二）因器官移植、镶牙、整容、矫形、配镜、保健等发生的费用；

（三）因交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用；

（四）未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医所发生的费用（抢救费用除外）；

（五）政府规定的其他不属于医疗救助范围的情形。

第九条积极开展慈善救助，发动社会力量参与医疗救助工作。区红十字会、区慈善会要加强慈善资金的募集工作，对医疗费用负担较重、家庭特别困难的救助对象，再次给予慈善救助。

第四章医疗救助申请和审批程序

第十条医疗救助申请实行动态审批，符合医疗救助申请条件的对象可随时提出申请，各部门应在本细则规定的时限内办结。

第十一条申请人或委托人需提供以下相关资料：

（一）户口簿、身份证、社会保障卡、低保证、五老证、优抚证、40%救济证、二代残疾证等证件原件和复印件；

（二）定点医疗机构出具的符合医疗保险规定的收费专用票据（发票）、疾病诊断书以及必要的病史材料；

（三）接受其它单位及社会扶贫帮困资助情况的说明。

第十二条医疗救助申请的程序：

（一）医疗救助对象就参加城市居民基本医疗保险所需缴纳的费用而申请全额资助的，由医疗救助对象本人或委托人提出申请，社区、街道确认其身份后，区民政局、区残联指派专人协助其在地税部门办理，所需个人缴纳的费用由政府给予全额资助。

（二）申请住院救助、特殊门诊救助程序：

1.推行医疗费用即时结算“一站式”服务，救助对象持社会保障卡、低保证、五老证、优抚证、40%救济证、二代残疾证等证件到指定基本医疗保险定点医疗机构就医，只需支付自付部份。定点医疗机构按照医疗救助的有关规定，为救助对象垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用，再与医疗保险经办机构及区民政局结算，即时结算“一站式”服务待全市统一后正式实行。

2.医疗费用即时结算“一站式”服务未正式实行前，医疗救助对象按照以下规定程序办理医疗救助：医疗救助对象本人或委托人向社区居民委员会领取并填写《厦门市湖里区医疗救助申请（审批）表》，由社区居民委员会初审并在5个工作日作出初审意见报街道办事处；街道办事处自收到上报材料起，5个工作日内完成审核后送区民政局审批；区民政局在5个工作日内审批完毕，符合救助的，通知其本人或委托人凭申请人身份证原件领取救助金。

（三）申请日常救助的程序。“三无”人员、70周岁以上低保对象、70周岁以上的重度残疾人、“五老”人员及五老遗属、40%精简职工、孤儿等特定困难人员的定额救助实行年度动态管理，每年需对救助对象进行一次重新审核认定，救助对象本人或委托人向社区居民委员会领取并填写《厦门市湖里区医疗日常救助申请（审批）表》，交社区居民委员会初审并报街道办事处审核通过后，送区民政局审批。符合条件的，由区民政局委托救助对象所在街道办事处统一按社会化形式按月发放；

（四）申请定额救助的程序。对患重大疾病而无力治疗的“三无”人员、低保人员、重点优抚对象、残疾人、“五老”人员及五老遗属、40%精简职工、孤儿等特殊困难对象和第二类救助对象因病住院发生的医疗费用定额救助，根据二级以上定点医疗机构副主任医师以上职称的医生出具的疾病诊断书，经医疗救助对象本人或委托人向社区居民委员会提出领取并填写《厦门市湖里区医疗定额救助申请（审批）表》，交社区居民委员会初审并在5个工作日内作出初审意见报街道办事处；街道办事处自收到上报材料起，5个工作日内完成审核后送区民政局审批；区民政局在5个工作日内审批完毕，符合救助的，通知其本人或委托人凭申请人身份证原件到区民政局领取定额救助金。

（五）申请二次救助和特殊情况临时医疗救助的程序。医疗费用沉重、家庭特别困难、特大病号的救助对象，根据社区、街道或单位出具的情况证明，由本人或委托人向区民政局提出申请，填写《厦门市湖里区医疗救助申请（审批）表》，经区民政局局长办公会议研究，依据救助对象不同的情况给予分类区别处理，研究通过后救助对象凭申请人身份证原件到区民政局领取救助金。

第五章医疗救助服务

第十三条加强医疗救助与基本医疗保险有机衔接，实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一。

第十四条建立健全医疗救助工作的民主监督机制，及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众的社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。

第十五条积极探索医前救助、医中救助等救助方式，对特殊困难群体给予重点照顾。

第十六条第一类医疗救助对象在指定定点医疗机构住院期间，院方对其住院床位费、护理费给予减收50%的优惠，大型设备检查费、手术项目费用给予减收20%的优惠。

第十七条医疗救助对象需转到非定点医疗机构治疗或因急诊、急救到非定点医疗机构治疗时，按基本医疗保险的有关规定办理。

第十八条定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，保证服务质量，合理检查、合理用药、合理收费，不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。

第六章医疗救助资金的筹集和管理

第十九条多渠道筹集医疗救助基金。医疗救助基金主要来源于区级财政预算资金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金。

第二十条医疗救助基金筹集标准为每位救助对象每年不低于150元，且应根据经济社会发展水平、财政承受能力、医疗保障水平等因素适时调整。区财政每年至少应安排300万元作为医疗救助专项资金并列入每年的财政预算。

第二十一条区民政局根据医疗救助对象人数和救助基金筹资负担标准，编制年度医疗救助资金预算，报区财政局审核安排。

第二十二条区财政局在财政专户中建立“医疗救助基金”专账，对救助基金的各项收入和支出实行专账核算、专项管理。区民政局应相应设立医疗救助资金专账，用于办理资金的收支业务。

第二十三条区民政局根据年度救助资金预算和救助资金使用需求，定期向区财政局报送医疗救助资金使用计划。区财政局对区民政局报送的医疗救助资金使用计划进行审核后，应及时将救助资金拨付至区民政局医疗救助资金专账。

区财政局根据第一类救助对象享受政府资助参加城市居民基本医疗保险人数和补助标准，足额安排参加城市居民基本医疗保险所需补助资金，并及时拨付至城市居民基本医疗保险基金专户。

第二十四条加强医疗救助基金管理，做到基金收支基本平衡，略有结余。医疗救助基金历年累计结余不得超过当年筹集基金总额的15%。

第二十五条医疗救助基金实行专款专用，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。年度医疗救助基金有结余的，应全部结转下年度使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。

第二十六条区民政局、区财政局、区监察局、区审计局等部门加强对医疗救助基金使用情况的监督检查，定期向社会公布医疗救助基金的筹集和使用情况，接受社会和群众的监督。采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗救助基金的，依法责令退还；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。对截留、挤占、挪用、贪污等违法违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。

第七章组织和实施

第二十七条医疗救助实行“政府主导、民政主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。

第二十八条各有关单位要加强领导，精心组织，认真实施，密切配合，加强制度衔接，为做好医疗救助工作提供有力支持。

第二十九条区民政局负责牵头协调和组织实施医疗救助工作并会同其它有关部门对医疗救助工作实施检查监督。

第三十条区财政局会同区民政局，及时将医疗救助资金拨付到位，并检查监督资金管理和使用情况，确保资金安全和合理使用。

第三十一条区卫生局负责加强对所管辖的定点医疗机构监管，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策，鼓励并引导定点医疗机构优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用的不合理增长。

第三十二条区人事劳动和社会保障局配合做好医疗救助与《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》、《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》和城镇职工基本医疗保险等制度的衔接工作。

第三十三条区残联配合区民政局做好残疾人的医疗救助工作。

第三十四条区审计局依法负责对医疗救助资金的管理和使用情况开展审计监督，促进资金管理和使用规范有序。

第三十五条区监察局依法对医疗救助基金监管部门履职情况开展监管检查，促进廉洁高效。

第三十六条有关单位、组织和个人应如实提供所需资料，配合做好医疗救助工作的调查核实。

第八章附则