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《南京市人民政府办公厅关于印发开展城镇职工和居民大病保险工作实施意见的通知》
宁政办发〔2014〕104号
各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：
经市政府同意，现将《关于开展城镇职工和居民大病保险工作实施意见》印发给你们，请认真遵照执行。
南京市人民政府办公厅
2014年9月12日
关于开展城镇职工和居民大病保险工作实施意见
为进一步完善我市医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）及省人力资源和社会保障厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发〔2013〕108号）等文件精神，结合我市实际，现就开展我市城镇职工和居民大病保险工作提出如下意见。
一、原则和目标
按照“以人为本，统筹安排；政府主导，专业运作；责任共担，持续发展”的原则，在基本医疗保险待遇基础上，建立与我市经济社会发展、医疗消费水平、医保基金承受能力相适应的大病保险制度。发挥市场机制作用，利用商业保险机构专业优势，进一步提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补，切实减轻参保人员大病医疗费用负担。
二、保障内容
（一）保障对象：城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员（以下统称“参保人员”）。
（二）保障范围：参保人员在一个自然年度内（大学生为一个学年），发生的基本医疗保险支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目、居民医保住院和门诊大病的医疗费用（下同），在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。
（三）保障水平：起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置（现暂定为2万元）。对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体办法如下：
职工医保：2万元以上（不含2万元，下同）至4万元（含4万元，下同）部分，支付60%；4万元以上至6万元部分，支付65%；6万元以上至8万元部分，支付70%；8万元以上至10万元部分，支付75%；10万元以上部分，支付80%。
居民医保：2万元以上至4万元部分，支付50%；4万元以上至6万元部分，支付55%；6万元以上至8万元部分，支付60%；8万元以上至10万元部分，支付65%；10万元以上部分，支付70%。
三、资金来源及使用
职工医保、居民医保大病保险采取政府购买商业保险的方式进行保障。资金分别从职工医保基金、居民医保基金中划拨，建立大病保险资金，统一购买大病保险。根据职工医保、居民医保医疗费用支出情况合理测算筹资标准，具体筹资标准通过政府招标形式确定。
四、承办方式
市人力资源和社会保障局、市社会保险管理中心（以下简称“市社保中心”）作为共同招标人，以政府招标形式确定我市大病保险承办的商业保险机构，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标内容主要包括大病保险的筹资标准、盈利率、亏损率、运营成本、资金使用管理、配备的承办和管理力量等。按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率、亏损率和运营成本。其中，盈利率不超过大病保险资金的1%，亏损率不低于大病保险资金的3%，运营成本控制在大病保险资金的1%以内。实际盈利不超过中标盈利率部分、实际亏损不超过中标亏损率部分，由商业保险机构自负盈亏。实际盈利超出中标盈利率部分，全部返回医疗保险基金；实际亏损超出中标亏损率部分，由商业保险机构、医保基金按中标合同约定共担。上述返还基金或需要医保基金共担的资金，通过调整次年大病保险划拨资金实现。
五、合同与服务管理
市社保中心与中标商业保险机构签订大病保险合同，在合同中明确中标承诺，双方的责任、权利和义务。合作期限原则上不低于三年，可试签一年。建立以服务质量、经办水平和参保人员满意度为核心的考核办法（考核办法另行制定）。中标商业保险机构应向市社保中心缴纳一定数额的保证金。合同一方因违反合同约定或发生其他严重损害参保人员权益的情况，另一方可提前终止或解除合同，并依法追究责任。
中标商业保险机构应配备专业队伍，与市社保中心以联合办公的形式开展工作，充分发挥商业保险机构在医疗费用核查方面的专业优势；按照市人力资源和社会保障部门的授权和要求，建立大病保险结算系统，保障参保人员本地就医直接刷卡结算和异地就医“一站式”报销服务；确保市社保中心提供相关信息的安全，防止信息外泄和滥用；对大病保险资金独立核算，确保大病保险医疗费用按时足额支付。
六、组织实施和监督管理
市发展改革（医改办）、人力资源和社会保障、财政、卫生、民政、审计、保险监管等部门要各司其职，密切配合，共同推进，解决好实际运行中具体问题。
发展改革部门（医改办）要做好各部门统筹协调和政策指导工作。人力资源和社会保障部门要加强对商业保险机构的监督考核，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控，畅通咨询渠道，及时处理群众反映的问题。财政部门要加强医保基金支出预算管理，规范大病保险资金划转流程。卫生部门要加强对医疗机构的医疗服务行为和质量的监管。民政部门要做好医疗救助与大病保险的衔接工作。审计部门按规定进行审计。保险监管部门要加强对商业保险机构偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为予以查处。
七、其他
（一）市人力资源和社会保障部门会同市财政部门根据全市经济社会发展水平、医疗保险政策变化、大病保险资金运行情况、大病保险规模及经办管理等因素，对大病保险保障内容、筹资标准、运营成本等适时调整。
（二）大病保险制度自2015年1月1日起实施。大病保险制度实施后，职工医保、居民医保原住院医疗费用二次补助政策取消。符合医疗救助条件的参保人员，在享受大病保险待遇后，享受民政医疗救助待遇。
（三）本实施意见适用于市本级参保人员。江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区应参照本意见，结合各区实际，制定具体办法。
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