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《南京市人民政府办公厅关于转发市人社局市财政局南京市城镇职工基本医疗保险联网结算试行办法的通知》
宁政办发〔2013〕101号
各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：
市人社局、市财政局拟定的《南京市城镇职工基本医疗保险联网结算试行办法》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
南京市人民政府办公厅
2013年8月31日
南京市城镇职工基本医疗保险联网结算试行办法
(市人社局 市财政局 2013年8月)
为推进覆盖城乡的社会保险体系建设，加快医疗保险市级统筹工作步伐，现就全市城镇职工基本医疗保险联网结算工作制定本办法。
一、对象范围
(一)我市(含江宁、浦口、六合、溧水、高淳五个统筹区，下同)城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)参保人员。
(二)将符合医疗服务规范的定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“两定单位”)纳入联网范围，市与各区之间实现双向互通，五区之间可自行选择其他区的两定单位实行联网结算，选定名单报市社保中心备案。
二、经办管理
(一)信息管理。建立市级应用服务信息交换平台(以下简称“信息平台”)，通过数据识别转换、集中存储，实现各统筹区信息系统的共享应用。依托信息平台，统一全市两定单位管理数据库，市、区按照规范标准分别管理和维护数据库。
(二)目录库管理。市、区执行统一的医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施、特殊医用材料目录范围和支付标准。
(三)服务协议管理。两定单位和各经办机构在为参保人员提供服务时，应严格履行参保人员所属统筹区服务协议相关规定。各经办机构与新确定的非本统筹区联网定点单位不需另行签订服务协议。
(四)票据管理。市、区按原有方式管理和使用医疗费票据。票据打印明细格式由市统一确定。住院费用明细格式根据实际由市、区自行确定。
三、结算与支付
(一)就诊结算
1.参保人员凭社会保障卡可在本统筹区两定单位以及本统筹区外的联网两定单位就诊购药，并在确保医疗质量与方便就医的前提下，按规定实行市、区定点医疗机构之间的转诊。
2.联网结算的医疗费用即时刷卡结算，其中，应由个人现金支付的，由参保人员直接支付定点单位；应由医保基金支付的，由经办机构负责与两定单位结算。
(二)费用结算
1.每月第5个工作日前，各经办机构负责对本统筹区参保人员发生的医疗费用进行审核，并根据信息平台提供的明细数据，按本统筹区费用结算办法做好上月医疗费用的确认及结算工作。
2.每月第6个工作日前，市经办机构对全市医疗结算费用进行批量汇总，并按属地管理的原则，生成上月两定单位医疗费用核拨明细，用于核拨两定单位除考核预留款外的医疗费用。
3.每月第8个工作日前，各级经办机构完成其他统筹区代为支付两定单位上月医疗费用的网上盖章确认工作。
4.每月第10个工作日前，各级经办机构完成两定单位上月医疗费用的拨付工作。
(三)费用清算
1.每月第6个工作日前，各级经办机构生成本统筹区医疗结算费用清算明细，用于与其他统筹区进行上月医疗费用的清算。
2.每月20日前，各级经办机构完成与其他统筹区之间医疗费用的清算工作。
(四)资金保障
各统筹区应对其他统筹区参保人员在本辖区联网两定单位发生的医疗费用先行垫付。对应由本统筹区垫付的资金，以及其他统筹区为本统筹区垫付的资金，各统筹区应作出按时足额支付的书面承诺，并先行预付一定额度的备付资金。市、区经办机构就资金结算等事项签订协议，并由市、区人社和财政部门予以鉴证。
四、监督检查
各经办机构之间应建立沟通协作机制，对非本统筹区两定单位的医疗服务行为，原则上委托对方经办机构监督管理。各经办机构应加强对两定单位的监督检查，对违反医疗保险政策和服务协议的两定单位，停止联网结算，追回违规费用，并根据情节轻重，终止服务协议或取消医保定点资格。
五、本办法自2013年9月1日试行。
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