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《南京市人民政府办公厅转发市卫生局、市司法局〈关于在南京地区推行医疗责任保险建立第三方调解机制的意见〉的通知》
宁政办发〔2008〕5号
各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：
市卫生局、市司法局拟定的《关于在南京地区推行医疗责任保险建立第三方调解机制的意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真遵照执行。
南京市人民政府办公厅
二○○八年一月二十四日
关于在南京地区推行医疗责任保险建立第三方调解机制的意见
（市卫生局 市司法局 2008年1月）
为建立医疗风险社会分担机制，提高患者、医疗机构及医务人员防御医疗风险的能力，保护医患双方合法权益，改善医院、医生执业环境，构建和谐医患关系，创建平安医院，根据《卫生部、国家中医药管理局、中国保监会关于推动医疗责任保险有关问题的通知》、《省政府办公厅转发省卫生厅江苏保监局关于实施医疗责任保险意见的通知》精神，现就在南京地区医疗机构中推行医疗责任保险和建立医患纠纷人民调解机制工作，提出意见如下：
一、推行医疗责任保险
医疗责任保险是指在保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外，造成应由被保险人承担的经济赔偿责任而由保险人负责赔偿的责任保险。
（一）保险范围
南京地区医疗责任保险包括主险，即必保项目，含因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外造成应由被保险人承担的经济赔偿责任保险和医疗机构场所责任保险；以及附加险，即可选项目，含医务人员遭受伤害责任保险和法定传染病责任保险。
医疗事故是经过法定渠道确认的等级事故。
医疗差错是指经过法定渠道确认不构成事故，但诊疗过程存在过失，且此过失直接造成了一定的损害。
医疗意外是指诊疗过程中由于无法抗拒的因素导致的难以预料和难以防范的不良后果。
（二）保险方案
南京地区推行医疗责任保险执行统一的保险方案、统一的理赔程序，保险工作与医患纠纷处置工作相结合。医疗机构根据自身实际情况选择适宜的保险组合，保险费用实行个人缴纳与单位缴纳相结合，并由医疗机构按年度统一缴纳。医疗机构承担的部分，按规定计入医疗机构成本，从业务收入中列支，不得因参加医疗责任保险而提高收费标准增加患者负担。第二年起根据上一年度实际赔付等综合情况调整保险费率。通过保险机制，建立一个及时、有效的针对医疗质量和医疗安全的第三方客观评估机制和社会制衡机制。
（三）承保机构
市卫生局委托一家专业保险经纪公司作为本次南京地区推广医疗责任保险的中介机构。根据“大数法则”和“保本微利”原则，通过招标确定3到5家保险企业共同承保南京地区医疗责任保险，其中１家为首席，其余各家按照比例分担责任。
（四）参保单位
本次推行医疗责任保险按照属地化原则，南京地区政府举办的二级及二级以上医疗机构必须投保，鼓励其他各级各类医疗机构投保。工作初期在鼓楼区、秦淮区、高淳县区域内相关医疗机构试点，逐步在全市推开。
二、建立第三方调解机制
市司法局指导成立医患纠纷人民调解组织，积极参与医患纠纷化解工作。先期在鼓楼区、秦淮区、高淳县试点，取得经验后在全市逐步推开。医患纠纷人民调解组织在区县层面设立，作为区县人民调解委员会下设的专业性调解组织，其成员由司法、卫生、公安行政部门有关负责人和人大代表、政协委员等组成，聘请专职调解人员，建立专、兼职调解员队伍。市统一建立医学和法学专家咨询组，为疑难复杂纠纷的调解工作提供有关专业意见。按照苏政办发〔2007〕69号文件精神，医患纠纷人民调解组织的筹建与运行费用由区县政府和保费承担。成立医患纠纷人民调解组织，在原有工作基础上增加了医患纠纷化解渠道。医患纠纷人民调解组织应当充分发挥人民调解独特优势，积极参与医患纠纷化解工作。如经人民调解组织调解未能达成协议，应积极引导纠纷当事人通过司法等法律途径解决。对于小额赔付案例可以由医疗机构与患方协商解决，并报相关部门备案。
三、强化工作的组织领导
（一）成立领导机构，建立协调机制
为保证南京地区医疗责任保险的顺利推行，省卫生厅与市卫生局、市司法局成立南京地区推行医疗责任保险工作领导小组与监察小组。各区县、各医疗机构也要成立相应的领导小组与监察小组，并明确责任部门与责任人。
卫生行政部门、司法行政部门、保险行业协会应建立定期联席会议制度，及时通报医患纠纷调解、保险理赔情况；医疗机构、人民调解组织、保险中介机构、保险机构应加强联系，发现问题及时沟通、协商解决。
（二）明确工作职责，落实工作责任
市卫生局在广泛听取医疗机构等各方意见的基础上确定保险方案，通过招标等形式确定承保公司，协调与司法行政部门及其他相关单位的工作。市、区县卫生局负责组织、推动辖区内医疗责任保险工作，督促辖区内医疗机构投保，将承保公司与投保医疗机构签定的保险协议报省卫生厅备案，并定期将辖区内医疗责任保险开展情况报告上一级卫生行政部门。
医疗机构应根据医疗卫生管理法律、法规、规章和医疗责任保险条款的有关规定，积极参与医疗责任保险工作，配合医患纠纷调解组织做好医疗责任纠纷的调解处理工作。要切实抓好内部管理，强化纠纷防范意识和细化保障诊疗安全和质量措施，尽一切努力钝化矛盾、减少医患纠纷。
司法行政部门根据医患纠纷特点，制定调解工作方案，指导各区县成立医患纠纷人民调解组织，协调与卫生行政部门及其他相关单位的工作，开展医患纠纷调解工作。
人民调解组织根据医患双方的申请依据法律、政策、道德及公序良俗，积极调解医患纠纷，努力促成医患双方达成调解协议，化解和疏导矛盾。
保险经纪公司负责提供保险条款初步文本，经市卫生局审核确定后具体承办招标工作；为投保方提供专业咨询意见，并通过与承保方交涉维护投保方的权益；在保险机制运行期间承担协调理赔工作；定期出具赔付情况的书面分析报告，汇总分析反馈有关医患纠纷动态，针对医院管理提出改进建议等。
保险机构要严格遵守有关保险法律法规，认真开办医疗责任保险业务，加强与卫生行政部门、医疗机构的沟通合作，通过提供医疗机构风险评估报告和保险理赔数据等方式，参与做好医疗安全评估标准和评价体系完善工作。
（三）加大宣传力度，营造良好工作氛围
各级卫生行政部门要通过多种形式加强医疗责任保险的宣传工作，积极开展对医疗责任保险相关法规和知识的普及教育，引导医疗机构树立正确的风险意识，增强医疗机构投保的主动性。医疗机构要开展针对患者的医疗责任保险相关知识的宣传，一旦发生医患纠纷，应引导患方进入第三方调解。
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