厦医保〔2018〕65号《厦门市医疗保障管理局关于印发〈同安区紧密型医共体建设医保结算配套方案〉的通知》

《厦门市医疗保障管理局关于印发〈同安区紧密型医共体建设医保结算配套方案〉的通知》



厦医保〔2018〕65号

同安区总医院、市医疗保障基金管理中心：

为进一步深化医药卫生体制改革，推进同安区紧密型医共体科学、规范、健康发展，结合我市实际，现将《同安区紧密型医共体建设医保结算配套方案》印发给你们，请认真贯彻实施。



 

厦门市医疗保障管理局

2018年10月31日


 

同安区紧密型医共体建设医保结算配套方案

为进一步推进医共体科学、规范、健康发展，促进优质医疗资源下沉、完善分级诊疗制度，形成正向激励引导机制，提升医疗服务体系效能、促进医疗服务模式转变，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）及《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）等文件精神，按照《福建省推进医疗联合体建设和发展实施方案》要求，结合我市实际，制定本方案：

一、基本原则

加强医疗、医保、医药“三医”联动改革，发挥医保经济杠杆作用，建立“统一预算、总额预付、超支不补、结余留用”机制，推动医共体主动控制医疗服务成本、提高医疗服务质量、降低医药费用，形成统一的利益导向，切实提升参保人员健康水平。

二、总额管理

（一）分类编制、调剂共担。以医共体作为一个整体，医共体内各定点医疗机构医疗费用总额控制指标依据现行指标分类编制办法编制、下达，可调剂使用；超过总额控制指标的，可由医共体内其他定点医疗机构共同承担。

（二）统一预算、总额预付。以医共体作为一个整体，医共体内各定点医疗机构年度内按月预拨付费用由总医院实行统一核对申报、统一拨付清算。

（三）健康管理、结余激励。按照省里统一方案，鼓励医共体加强区域内服务参保人员的健康管理，先行将区域内家庭医生签约参保人员医保资金整体打包，因医共体加强健康管理而减少的医保资金支出由医共体留用。

三、费用结算

（一）门诊：年度结算时，医共体内各定点医疗机构门诊总控指标可调剂使用，超支不补。

（二）住院：年度结算时，医共体内各定点医疗机构住院医疗费按分值结算有结余额度的，优先调剂使用于医共体内其他定点医疗机构住院结算超支部分，剩余部分按规定由医共体留用。

四、激励机制

年度结算时，以上年度与医共体内定点医疗机构签约家庭医生时间满一年以上且签约状态正常的参保人（以下简称签约人群）为核算口径，增加核算签约人群的年度总医疗费用增长情况（含医共体外支出，下同），具体如下：

（一）签约人群医保费用打包管理指标。以签约人群上年度发生符合行业规范和医保规定的全部医保费用为基数，加成全市当年度人均医保费用支出实际增长率后，计算得出当年度签约人群医保费用打包管理指标（以下简称“签约人群打包总额”）。

当全市当年度人均医保费用实际增长率大于我市当年度公立医院医疗费用增长率控制指标时，按规定的公立医院增长率控制指标确定。

（二）结余留用。当签约人群当年度实际发生的医保费用，小于当年度签约人群打包总额时，结余部分扣除已通过其他结算方式奖励金额后由医共体留用，主要用于医院的医疗服务性收入。

五、考核评价

（一）医保经办机构按照全市统一的定点医疗机构考核评价管理办法，对医共体内各定点医疗机构进行独立考核。医共体内定点医疗机构使用其他定点医疗机构结余指标进行调剂的，必须符合以下条件：

1.考核年度内无暂停预拨付、中断医保连线等违约处理；

2.考核年度内因违规违约被实名信用记分的医保服务医师数量占本单位医保服务医师总数比例不超过10%；

3.年度内因违规违约被医保拒付金额不超过50万元。

（二）医共体内各定点医疗机构应根据相关要求，认真做好家庭医生签约服务工作，既不能过度检查、过度治疗，也不得不合理缩减医疗服务，对存在以下行为之一的，每查实一例次，当年度签约人群打包总额下调0.1%：

1.推诿、选择性、强制性开展家庭医生签约工作；

2.推诿、拒绝参保病患的合理医疗需求。

（三）医共体内各定点医疗机构经查实存在其他重大医保违规行为的，医保经办机构应根据实际情况核减当年度签约人群打包总额。

六、工作要求

（一）医共体内各定点医疗机构应严格执行我市医疗保险政策，切实履行医保服务协议、规范医疗服务行为、保证医疗服务质量，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，保障参保人员合法权益，有效控制医疗费用不合理增长。

（二）实施过程中，如遇医保人员待遇、医疗服务价格、医疗费用结算等重大医保政策调整，将根据实际情况对本方案进行相应调整。

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