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厦门市医疗保障管理局 厦门市财政局 厦门市卫生和计划生育委员会
关于印发《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》的通知
厦医保〔2018〕63号
厦门市医疗保障基金管理中心、各定点医疗机构：
现将《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
厦门市医疗保障管理局
厦门市财政局
厦门市卫生计划和委员会
2018年10月29日
厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法
第一条 为进一步完善医保支付制度，加强住院医疗费用医保管理，保障参保人员基本医疗需求，提高医疗保险基金使用效率，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用的结算管理工作。
第三条 定点医疗机构住院医疗费结算遵循“总额控制、质量管理”原则，按照“年初总额预算、按月审核预付、年终考核决算”方式，采用分值付费办法结算。
第四条 分值付费办法是指在总额控制前提下，按病种、床日等付费项目分值量化定点医疗机构住院医疗费用，确定各定点医疗机构参与医保结算分值，以分值作为医保支付依据，分配结算定点医疗机构住院医疗费用的办法。
第五条 定点医疗机构住院医疗费结算年度与医保年度一致。
第六条 年度医保基金支出预算总额，按照有关文件精神在医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的指导原则下，结合本市实际测算编制。其中，年度住院医保基金支出预算总额主要根据上年度住院医保费用支出、住院人数，以及药品、材料、医疗服务价格和医疗服务质量等影响因素，按以下方法确定：
（一）当年度住院医保基金预算支出增长率=（上年度全市参保人员住院人数增长率+1）×（上年度全市医疗保健消费价格同比增长率+1）-1
住院医保基金预算支出增长率的确定，以基金当期可承受、量入为出为前提，同时不得高于规定的公立医院医疗费用增长率控制指标。
（二）当年度住院医保基金支出预算总额=上年度住院医保基金实际支出总额×（1+当年度住院医保基金预算支出增长率）。
当年度住院医保基金支出预算总额不包含离休人员住院医疗费。
第七条 设立年度住院风险调剂金，主要用于因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况及医保政策范围内的合理超支导致的住院医疗费用增加超过分配总额时的调剂补偿。年度住院风险调剂金从当年度住院医保基金支出预算总额中划出2%确定。
第八条 分值付费项目、标准分值及调整系数的确定。
（一）分值付费项目确定。根据定点医疗机构出院病例的临床疾病诊断、手术与操作、医疗服务项目等确定。
1.常见病种：每年实际发生数在10例以上的病种；
2.其他病种：每年实际发生数不足10例的病种，按照ICD系统章节分类进行汇总；
3.床日病种：精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的住院病例。
（二）标准分值确定。在本市所有定点医疗机构历史数据分析测算基础上，依据各病种、床日等付费项目的平均住院医保费用折算。
（三）调整系数确定。根据各定点医疗机构治疗同种疾病所需均次住院医保费用的比价关系，综合定点医疗机构级别、医疗收费价格、病种结构、病种权重、疾病难度系数、功能定位等确定。
第九条 年终病种、床日等分值付费项目的分值计算。各住院病例在治疗过程完整、符合出院指征的，以出院时间纳入相应年度结算，具体如下：
（一）病种实际发生的住院医保费用，在该病种同级别医疗机构平均住院医保费用40%—250%之间的，以病种标准分值计算。
（二）病种实际发生的住院医保费用，在该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用40%以下的，按如下公式计算分值：
费用在40%以下的病种分值=（该病例实际总医保费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用）×该病种标准分值。
（三）病种实际发生的住院医保费用，在该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用250%以上的，按如下公式计算分值：
费用在250%以上的病种分值=（该病例实际总医保费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用）×该病种标准分值×80%。
（四）床日分值，按实际住院床日×该床日病种标准分值计算。
（五）未订出分值的病种，按“实际平均住院医保费用/固定参数”确定该病种的折合分值，纳入分值付费结算。
第十条 定点医疗机构于每月初将上月参保人员发生的住院医疗费用数据向医保经办机构申报上传。医保经办机构对定点医疗机构符合规定的住院医保费用，按有关规定和比例预拨付。
第十一条 分值付费质量评价系数确定。分值付费质量评价系数是客观反映各定点医疗机构住院医疗服务质量管理、费用控制以及保障参保人权益等的综合评价指标，主要由疾病诊治编码准确率、人次人头比增长率、住院人均医保费用增长率等指标构成。
第十二条 年度终了，医保经办机构根据年度住院医保基金支出预算总额及住院实际发生情况，依据以下办法结算定点医疗机构住院医保费用：
（一）年度全市分值付费医保费用控制总额确定。在年度住院医保基金支出预算总额基础上，扣减年度住院风险调剂金、异地住院及窗口住院报销实际支出，根据年度定点医疗机构住院刷卡医保基金占医保费用比例计算确定。
（二）定点医疗机构年度总分值=Σ（该机构年度发生的按分值付费的各住院病种×对应分值×调整系数×分值付费质量评价系数）
全市当年度分值总和为“∑各定点医疗机构当年度总分值”。
（三）全市年度分值单价为“年度全市分值付费医保费用控制总额/全市当年度分值总和”。
（四）定点医疗机构年度分值付费医保费用控制额度为“全市年度分值单价×该定点医疗机构年度总分值”。
（五）年度结算时，根据各定点医疗机构当年度住院医保费用实际发生额与分值付费医保费用控制额度的比例关系，确定年度结算金额，具体如下：
1.当年度住院医保费用实际发生额小于分值付费医保费用控制额度的90%时，以该机构当年度住院医保费用实际发生额的1.1倍结算；
2.当年度住院医保费用实际发生额在分值付费医保费用控制额度的90%-100%（含上下限）时，以该机构当年度分值付费医保费用控制额度结算；
3.当年度住院医保费用实际发生额大于分值付费医保费用控制额度时，在以该机构当年度分值付费医保费用控制额度结算基础上，对超出额度部分予以适当补偿。具体方法如下：
（1）超额在100%-110%的部分，按60%分担比例由年度住院风险调剂金支付；年度住院风险调剂金不足时各机构的分担金额按比例折减。
（2）超过110%的部分，不予支付。
第十三条 医保经办机构应加强定点医疗机构参保人住院医疗费用及病案等资料信息的审核、管理。
（一）“诊断升级”和“高套分值”的病例，按核定后的病种确定其实际分值，并加扣其实际高套部分分值；
（二）不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院、违反医疗规程提前出院的病例，当次分值不予计算，并按基本医疗保险有关规定进行处理。
（三）不合理费用不予支付。
第十四条 定点医疗机构应按基本医疗保险医疗服务协议的相关规定，规范、完整、准确、及时上传所有出院诊断和手术操作等病案信息及费用数据，保证申报上传数据的质量。
第十五条 定点医疗机构应坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则，按照行业规范严格执行出入院指征、首诊负责制、转院标准。
第十六条 年度住院医保基金支出预算总额由医保经办机构负责测算和编制，经市医保局、市财政局核准后由医保经办机构组织实施。
第十七条 分值付费项目、标准分值、调整系数及分值付费质量评价系数的确定及调整，由医保经办机构另行制定。
第十八条 本办法自2018医保年度起执行。《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理暂行办法》（厦人社〔2016〕190号）同时废止。
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