成人社发〔2018〕37号《成都市人力资源和社会保障局关于对丙型肝炎门诊医疗费实施医疗保险分类付费有关问题的通知》

成都市人力资源和社会保障局关于对丙型肝炎门诊医疗费实施医疗保险分类付费有关问题的通知




成人社发〔2018〕37号

成都天府新区基层治理和社会事业发展局、成都高新区基层治理和社会事业局、各区（市）县人社局，市医保局、各有关单位：

为进一步减轻参保人员丙型肝炎（以下简称丙肝）治疗医疗费用负担，发挥医保基金优化医疗资源配置的杠杆作用，提高丙肝治疗水平，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），现就丙肝治疗实行分类付费有关问题通知如下：

一、保障对象

（一）城镇职工基本医疗保险：本通知实施之日前已参保且连续不间断缴费12个月（不含12个月）以上或实施之日后新参保且连续不间断缴费36个月（不含36个月）以上的我市城镇职工基本医疗保险参保患者。

（二）城乡居民基本医疗保险：处于待遇有效期内的我市城乡居民基本医疗保险参保患者。

二、保障水平

（一）支付范围

参保人员在指定的定点医疗机构诊治丙肝发生的从开始治疗至治疗期结束、符合丙肝临床路径的药品费实施按限额付费；符合丙肝临床路径且属于基本医疗保险支付范围内的诊疗费（丙肝药品费之外的其他治疗费用）实施按项目付费；丙肝患者治疗期结束后，再次治疗丙肝发生的费用不纳入本通知支付范围，按我市医疗保险其他规定执行。

（二）诊疗费支付标准和药品费限额标准

1. 诊疗费医保支付标准按照《成都市医疗服务项目与价格汇编（2016版）》及相关文件中确定的物价收费标准执行，医疗保险有特别规定的从其规定。

2. 药品费限额标准为43100元。治疗中发生药品费用超过限额标准的，基本医疗保险基金不予支付。

（三）支付比例

1. 诊疗费：参保人员门诊发生符合本通知规定的丙肝诊疗费用，由医疗保险基（资）金按照门诊特殊疾病相关政策支付。

2. 限额内的药品费用：城镇职工基本医疗保险参保人员由城镇职工基本医疗保险统筹基金按80%支付；城乡基本医疗保险统筹基金为高档缴费人员支付比例为70%，为低档缴费人员支付比例为60%。

（四）其他

诊疗费由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，药品费由医疗保险经办机构与供药保障机构结算。参保人员丙肝治疗的诊疗费和药品费中由医保支付的部分纳入医疗保险基（资）金年度最高支付限额。参保人员个人承担的药品费不纳入大病医疗互助补充保险和原住院补充医疗保险支付，不计入城乡居民大病保险个人自付累计。

三、定点医疗机构管理

（一）定点医疗机构

市医疗保险经办机构根据医疗机构服务能力在我市定点医疗机构中选择丙肝定点诊治机构。

（二）治疗方案

定点医疗机构应将治疗方案报市医保经办机构备案。备案的内容应包括治疗医师、治疗路径、治疗期、诊疗费和药品费用价格等，其中，丙肝治疗医师应取得副主任医师以上职称，治疗路径应符合丙肝临床治疗指南相关规定。

（三）患者服务

定点医疗机构应告知患者治疗方案、治疗费用、治疗效果等内容。并根据患者病情实际，提供专家咨询、健康宣教和跟踪随访，确保医疗服务质量。

（四）实名制档案

定点医疗机构应通过医保信息系统为患者建立实名制档案。实名制包括患者的基础信息以及治疗过程的诊疗、用药等信息。

四、供药管理

药品生产商或供应商自行选择丙肝药品的供药保障机构，所选的供药保障机构应具有开通医疗保险结算和信息管理的条件。药品供应保障机构应向市医保经办机构备案药品价格，并按定点诊治机构治疗医师开具的治疗方案提供药品，做好“一站式”结算服务，及时上传药品结算信息。

五、患者管理

丙肝患者应在指定的定点医疗机构范围内自愿选择医疗机构就诊，患者在指定的定点医疗机构和供药机构范围外发生的费用，医保基（资）金不予支付。定点医疗机构为患者建立实名制档案后，患者在治疗期内原则上不再变更治疗机构。

本通知自2018年11月10日实施，市医疗保险经办机构可根据本通知规定制定管理措施。



 

成都市人力资源和社会保障局

2018年11月5日

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