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郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法
郑政办〔2004〕72号
各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门,各有关单位:
《郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
第一条 为了妥善解决参加基本医疗保险人员门诊医疗费用负担过重问题,根据《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,结合我市实际,制定本办法。
第二条 下列病种的门诊治疗费用列入本市基本医疗保险统筹基金支付范围:
(一)恶性肿瘤;
(二)慢性肾功能不全(失代偿期);
(三)异体器官移植;
(四)急性脑血管病后遗症;
(五)伴严重并发症的糖尿病;
(六)肝硬化(肝硬化失代偿期);
(七)心肌梗塞型冠心病;
(八)高血压病Ⅲ期;
(九)慢性支气管炎肺气肿;
(十)类风湿性关节炎;
(十一)慢性心功能不全(心功能Ⅲ级);
(十二)结核病;
(十三)精神分裂症;
(十四)再生障碍性贫血;
(十五)系统性红斑狼疮。
前款所列病种以下通称门诊规定病种。
第三条 参加市级基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)患门诊规定病种的门诊治疗,适用本办法。
第四条 符合上述门诊规定病种的参保人员,经二类(含二类)以上定点医疗机构确诊后,在该定点医疗机构领取并填写《郑州市职工基本医疗保险“门诊规定病种”申请表》,经该定点医疗机构和本人所在单位签署意见,连同有关病历病情证明资料,报市医疗保险经办机构。
第五条 市医疗保险经办机构收到《郑州市职工基本医疗保险“门诊规定病种”申请表》等材料后,应当定期对参保人员统一组织体检,根据体检结果组织专家进行鉴定,每年进行两次。其中对“恶性肿瘤、异体器官移植、慢性肾功能不全(失代偿期)”患者可采取随时申请、相对集中体检、鉴定。符合医保门诊规定病种鉴定标准的,市劳动保障行政部门发给《基本医疗保险门诊规定病种就医证》,有效期为一个自然年度。期限届满30日前,持证人可以持前条规定的材料进行复审。经复审符合门诊规定病种鉴定标准的,《基本医疗保险门诊规定病种就医证》继续使用;未经复审,继续治疗发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第六条 参保人员可选择一家一类(一类门诊定点医疗机构除外)或二类定点医疗机构进行门诊规定病种的诊治,定点医疗机构要建立门诊规定病种病历档案,严格遵守基本医疗保险政策,做针对性治疗、合理检查、合理用药、合理收费,完整记录其病情变化及诊治情况。各种药品及诊疗费用及时录入微机,数据适时上传市医疗保险经办机构。各种检查、处方要单独开具,载入档案。一次开药不超过15日常用量(中草药10剂),并不得滥用辅助药物。
第七条 参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊规定病种的医疗费用,统筹基金支付75%,其他25%由个人负担,属于个人负担的费用,由本人用个人账户或现金结算,属于统筹基金支付的费用,由定点医疗机构记账。除恶性肿瘤患者的门诊放化疗费用按项目结算外,其他门诊规定病种患者的门诊治疗费用,由市医疗保险经办机构对各定点医疗机构实行定额结算,超支不补。医疗费用市医疗保险经办机构每两个月与各定点医疗机构结算一次。
门诊规定病种治疗原则和定额标准由市医疗保险经办机构制定,报市劳动保障行政部门备案。
第八条 门诊规定病种患者住院,其门诊统筹基金支付的医疗费用要与其住院医疗费用合并计算,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用由商业补充医疗保险解决。
第九条 门诊规定病种患者的用药、诊疗项目按基本医疗保险的有关规定执行。
第十条 门诊规定病种患者在门诊治疗期间,发生的门诊规定病种以外的其他病种的治疗费用,统筹基金不予支付。
第十一条 参保人员在进行门诊规定病种的诊治有效期内,不得擅自更换定点医疗机构。诊治期满需要更换定点医疗机构的,由本人或者委托其近亲属或者其所在单位提出申请,经市医疗保险经办机构签署意见后,方可更换。更换定点医疗机构的,原定点医疗机构应当将其门诊规定病种病历档案退还给参保人员,由参保人员移交给新的定点医疗机构。
第十二条 门诊规定病种鉴定工作要坚持公开、公正、公平的原则,市劳动保障行政部门要加强对门诊规定病种鉴定工作的监督检查,对弄虚作假、徇私舞弊、骗取医疗保险统筹基金等违规行为要严肃处理。
第十三条 参加各区基本医疗保险的人员患门诊规定病种的门诊治疗,参照本办法执行。
第十四条 本办法自2005年1月1日起施行。我市现有门诊规定病种治疗的规定与本办法不一致的,按照本办法规定执行。
基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准
一、恶性肿瘤标准:
1.经病理学诊断确诊;
2.根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。
具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。
二、慢性肾功能不全(失代偿期)
标准:
1.有明显慢性肾功能衰竭症状:
(1)胃肠道表现;
(2)血液系统表现;
(3)心血管系统表现;
(4)皮肤粘膜表现;
(5)肾脏形态学检查:肾脏体积缩小。
2.有肾功能异常:尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准,且必须透析治疗。
以上两条需同时具备。
三、异体器官移植
标准:
肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。
四、急性脑血管病后遗症
标准:
1.半年内有急性脑血管病病史:脑出血、脑梗塞;
2.经CT或MRI等辅助检查证实;
3.有肢体的功能障碍,肢体肌力<Ⅲ级。
以上三条需同时具备。
五、伴严重并发症的糖尿病
标准:
已确诊的糖尿病患者并具备以下并发症
1.微血管病变:眼底血管病变三期以上、肾病三期以上;
2.大血管病变:脑梗塞、出血、心梗等。
六、肝硬化(肝硬化失代偿期)
标准:
1.肝功能损害征候群:肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置;
2.门静脉高压症状:
(1)肝肿大及脾亢;
(2)侧枝循环的建立和开放;
(3)腹水。
3.影像学检查证实。必需具备肝功能异常、低蛋白血症及B超提示肝硬化影像或有腹水才能鉴定为肝硬化失代偿期。
七、心肌梗塞型冠心病
标准:
1.有急性心肌梗塞的病史(附住院病历或复印件);
2.遗留有心肌梗塞的心电图改变或冠脉造影、放射性核素心肌灌注显像有陈旧性心梗的证据;
3.目前有心绞痛症状、心脏扩大,心功能不全,室壁瘤等。
以上三条需同时具备。
八、高血压病Ⅲ期
标准:
患有高血压病且具备以下其中一项:
1.高血压脑病;
2.脑出血;
3.肾功能出现明显异常,血肌肝>2.5 mg/dl,BUN>9.0 mmol/L;
4.眼底出血。
九、慢性支气管炎肺气肿
标准:
1.有三年以上的慢性支气管炎病史伴肺气肿体征;
2.有相应的X线表现:两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影、肺透亮度增加,肺气肿显著;
3.呼吸功能检查:第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少(<70%),最大通气量减少(预计值的80%);
4.并发呼吸道感染。
以上四条需同时具备。
十、类风湿性关节炎
标准:
1.有三个或三个以上的关节肿胀、变形,至少6周;
2.X线提示关节变形骨质侵蚀等;
3.化验检查:类风湿因子阳性,ANA1:400以上。
以上三条需同时具备。
十一、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级)
标准:
1.有经确诊的原发疾病,轻微活动即出现心悸、呼吸困难;
2.颈静脉怒张、肺部罗音、肝脏明显肿大、浮肿;
3.X线摄片显示肺泡水肿,肺间质水肿,胸腔积液,心胸比≥0.5(后前位片);
4.颈静脉压>6cmH2O;
5.心排指数<2.2L/minm2。
具备以上其中三项者即可鉴定为慢性心功能不全Ⅲ级。
十二、结核病
标准:
1.肺结核
(1)肺部有异常阴影,痰菌及病理证实的肺结核;
(2)肺部有异常阴影,痰菌三次检查为阴性或培养阴性,有肺结核相关症状或体征;高稀释度PPD、免疫学等辅助检查,二项以上阳性者,或经实验治疗证实的菌阴肺结核;
(3)痰菌阳性,肺X线阴性的支气管内膜结核;
(4)硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。
2.肺外结核
(1)有肺结核病史或伴有其他器官结核病证据;
(2)有结核病的全身症状和局部症状;
(3)有明确的病理学、细菌学、X线检查或CT及其他辅助检查证实为活动性结核者。
十三、精神分裂症
标准:
1.病史二年以上,且经二年以上的系统性药物治疗;
2.符合CCMD-3精神分裂症的症状标准,严重程度标准、病程标准及排除标准。
十四、再生障碍性贫血
标准:
1.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;
2.骨髓至少一个部分增生减低或重度减低,骨髓小粒非造血细胞增多;
3.排除全血细胞减少的其它疾病;
4.一般的抗贫血药物治疗无效。
以上四条需同时具备。
十五、系统性红斑狼疮
标准:
1.颊部皮疹;
2.盘状红斑;
3.浆膜炎:胸膜炎或(及)心包炎;
4.神经系统异常:抽搐、精神异常;
5.尿检异常:蛋白尿、尿中红细胞和(或)管型;
6.血液系统异常:溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少;
7.免疫学检查异常:ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性;
8.抗核抗体(ANA)效价增高。
具备以上条件中4项以上者可鉴定为系统性红斑狼疮,其中3、4、5、6必备2项。
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