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东府办〔2018〕89号
东莞市人民政府办公室关于印发东莞市建立现代医院管理制度实施方案的通知
各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：
《东莞市建立现代医院管理制度实施方案》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
东莞市人民政府办公室
2018年9月21日
东莞市建立现代医院管理制度实施方案
现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。为深入学习贯彻习近平总书记重要讲话精神，深化医药卫生体制改革，建立现代医院管理制度，根据《中共中央办公厅印发〈关于加强公立医院党的建设工作的意见〉的通知》、《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省建立现代医院管理制度实施方案的通知》（粤府办〔2018〕1号）精神，结合我市实际，制定本方案。
一、工作目标
到2018年底，率先基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
二、规范完善医院管理制度
（一）以医院章程规范内部治理结构。2018年底前，各级各类医院应制定章程，医院章程应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容，并明确党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求，明确党委研究讨论医院重大问题的机制，把党的领导融入医院治理各环节，使党建工作要求得到充分体现。
（二）公立医院实行党委领导下的院长负责制。实行集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由医院党委等院级党组织集体讨论，作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。
（三）完善医院决策和民主管理机制。党委会议由党委书记召集并主持，研究和决定医院重大问题，不是党委委员的院长、副院长可列席党委会议。院长办公会议是医院行政、业务议事决策机构，由院长召集并主持。重要行政、业务工作应当先由院长办公会议讨论通过，再由党委会议研究决定。健全医院党委会议、院长办公会议等议事决策规则，明确各自决策事项和范围，不得以党政联席会议代替党委会议。医院改革发展、财务预决算、“三重一大”、内部组织机构设置、干部选拔任用以及涉及公众利益、医务人员权益保障等的重要问题，要经党委会议研究同意，保证党组织意图在决策中得到充分体现。坚持科学决策、民主决策、依法决策，坚决防止个人或少数人说了算。重大问题在提交会议前，党委书记和院长要充分沟通、取得共识。充分发挥专家作用，到2018年底，各类医院要全部组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，为决策事项提供技术咨询和可行性论证。推动落实公立医院领导人员任期制和任期目标责任制，完善领导人员交流制度。医院领导人员要确保把主要精力和时间用于医院管理，允许实行院长聘任制，推进职业化建设。健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度，工会依法组织职工参与医院民主决策、民主管理和民主监督，推进院务公开，落实职工群众知情权、参与权、表达权和监督权。加强党务、院务公开，强化民主管理和民主监督。
（四）健全医疗质量和安全管理制度。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人。二级以上医院各业务科室应成立医疗质量和安全管理小组，组长由科室主要负责人担任，并指定专人负责日常具体工作。通过完善落实医疗质量管理与控制工作制度，加强对门诊、急诊、手术室、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理，规范临床医疗行为。以医院等级评审（复评）为抓手，加强内涵建设，实施质量持续改进常态化管理。密切配合卫生健康行政部门委托的市各医疗质量控制中心以及行业协会开展的医疗质量同质化工作，持续改进。推广临床路径管理，将非公立医疗卫生机构纳入统一的医疗质量评价范围。创建安全文化，促进患者安全。
（五）健全人员管理和人才培养制度。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑。逐步建立以岗位管理为核心的全员聘用制度，推进医院管理团队职业化建设。允许医院聘用兼职人员，允许医院医务人员按照规定多点执业或开办诊所、护理站。加强医教协同，强化住院医师规范化培训、全员规范化培训和继续医学教育，健全终身教育学习体系。到2020年，全市所有新进医疗岗位的本科以上学历临床医师100%接受住院医师规范化培训。建立临床医师进修制度，健全中医师承制度。搭建不同层次人才发展平台，完善人才使用和引进管理办法，建立医院领导班子成员联系高层次人才制度。各类医院按照绩效工资总量的5%左右统筹安排高层次卫生人才培养经费，公立医院应设立人才发展专项资金，根据临床重点、特色专科建设，强化医疗、护理学术带头人和专业梯队人才培养。建立完善医务人员医德考评制度，实行医德“一票否决”制，将医德表现与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核等直接挂钩，探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。
（六）健全财务资产管理制度。建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告和信息公开机制。加强公立医院预决算、成本核算、经济运行分析与监测、国有资产管理等工作，严格执行预算并进行监控分析和评价，实现全程动态管理。实施公立医院财务报告制度和第三方审计制度。到2018年底，全市所有公立医院全面落实总会计师制度。
（七）健全绩效考核制度。到2018年底，建立以质量为核心，以公益性为导向，以岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、风险程度和服务对象满意度、患者安全等为要素的医务人员绩效考核机制。将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。科技成果转化转让所得收益用于科研团队（人员）的奖励部分、医院承担的各类财政资助科研项目的间接费用于科研人员的绩效支出部分暂不列入绩效工资总量调控管理。
（八）健全科研管理制度。加大临床医学研究投入，营造科学创新氛围，设立专门面向临床研究的科研计划和项目，加强医学科研培训，加大对杰出青年研究人员、优秀医生等医学人才的资助力度。推进“医学领军人才”和“杰出青年医学人才”、青年医学后备人才和“东莞名医”工作。开展常见病、多发病、地方病医学研究，促进中医药、生物工程等多领域创新融合发展。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。三级公立医院应建立临床技术研究应用支持机制。
（九）健全后勤管理制度。加强基础设施、设备物资、能源等资源管理和药品供应保障制度建设，切实加强医院发展建设规划编制和项目前期论证，建立信息化环境下的医学设备物资、物流精细化管理制度和采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。合理配置适宜医学装备，大型医用设备配置应符合国家卫生健康主管部门制定的大型医用设备配置规划，并与其功能定位、临床服务需求相适应。优先选用国产医用设备和耗材。探索医院“后勤一站式”服务模式，推进设备管理和后勤服务社会化。
（十）建立医联体内资源共享制度。依托医联体内牵头单位的影像、检验、病理、心电诊断等优势资源，建立区域医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、教学培训中心、后勤服务中心等，实现医联体内服务供给一体化、医疗质量质控同质化和检查检验结果互认。鼓励探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理制度，构建医联体药品供应保障共建共享机制，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制，降低采购成本。优化整合医疗资源，加快5所区域中心医院建设，承担区域内疑难和急危重症诊治、医学科学研究、人才培训等工作，具备区域内或市内领先医疗技术水平和服务能力，强力辐射周边镇街，带动区域内医疗卫生一体化发展。支持园区、镇（街）医院发展为专科特色明显的综合医院，鼓励片区内资源密集、功能近似的部分园区、镇（街）医院成为康复、长期护理、医养结合等机构或与社区卫生服务机构融合发展，以满足群众多元需求，有效承接三级医院下转患者，实现医疗机构优势互补和良性协助。建立医联体内部人才柔性流动机制，建立和完善双向转诊的管理规范、工作流程、考核及奖惩制度等。
（十一）健全信息管理制度。加强医院信息系统标准化和规范化建设，实施医院信息互联互通标准化成熟度测评。建立健全全员人口、电子病历、居民电子健康档案三大数据库。推进医院行业信息安全等级保护和网络信息安全责任制，完善患者个人信息保护制度和技术措施，防范应对网络与信息安全事件。到2018年底，完成分级诊疗信息平台试点建设。
（十二）加强医院文化建设和精神文明建设。树立正确的办院理念，引导医务人员弘扬和践行敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业精神，塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范，增强医务人员职业荣誉感。落实意识形态工作责任制，管好医院各类思想文化阵地，鼓励医院根据自身发展历程及专科特色形成富有特色医院文化体系。推进医院精神文明建设和群团工作，深入开展社会主义核心价值观教育，按照国家有关规定开展文明单位、青年文明号、巾帼文明岗创建和志愿服务活动，激发医务人员岗位建功、创先争优的内在动力，促进形成良好医德医风。
（十三）推进便民惠民服务。进一步改善医疗服务，持续优化就医流程，实施预约诊疗，推行日间手术、智慧医疗、远程医疗、多学科联合诊疗等模式，开展诊间结算、检查检验结果推送、异地就医结算等信息化便民服务。到2020年，所有医院应为军人、老年人、残疾人、孕妇、因公殉职人员家属等群体提供挂号、就医等便利服务的绿色通道。推行“先住院后结算”医疗服务。加强社工、志愿者服务。到2018年底，全市90%以上的三级公立医院成立稳定的社工、志愿者队伍；到2020年，实现全市二级以上公立医院社工、志愿者服务全覆盖。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，医疗责任险覆盖全市公立医院，妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系，维护医务人员的合法正当权益。
三、健全医院治理体系
（一）落实政府对公立医院的举办职能。政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。细化落实对中医医院以及传染病医院、精神病医院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。按照国家部署，逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务。探索建立与服务数量、质量和满意度等挂钩的财政补助机制。推进“以事定费、购买服务、专项补助”的财政补偿方式。逐步实行医院全成本核算，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。扩大公立医院绩效评价范围，力争2018年覆盖全市各级各类公立医院。公立医院绩效评价结果与财政补助、医保基金支付、薪酬总体水平、医院等级评审、院长任命和选聘等挂钩。
（二）完善公立医院编制管理制度。在现有公立医院核定的编制总量基础上，完善实名制登记，逐步探索实行备案制或员额制管理，按照“高效、精简、效能”的原则，完善工作机制，合理确定公立医院人员总额，降低人力成本。根据国家和省的部署逐步取消公立医院行政级别，各级卫生健康行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。按照中央组织部、国家卫计委《公立医院领导人员管理暂行办法》有关规定，选拔任用公立医院领导人员。
（三）改革薪酬管理制度。开展公立医院薪酬制度改革，合理确定公立医院人员总额，从2018年起，公立医院探索实行岗位总量管理和人员备案管理。建立适应医疗行业特点的薪酬制度，着力体现医务人员技术劳务价值，优化公立医院薪酬结构，合理确定薪酬总体水平与绩效工资总量，落实公立医院内部分配自主权、完善内部薪酬分配办法、健全绩效考核机制、拓宽薪酬经费保障渠道，加强薪酬分配监督管理等内容。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。探索实行院长年薪制、院长年薪制薪资可在公立医院绩效工资总额外单列管理。建立公立医院院长年度和任期目标责任考核，考核结果与院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。
（四）加强政府对医院的监管职能。建立综合监管制度，落实属地化行业监管。改革完善医疗质量、技术、安全服务评估认证制度和等级医院评审评价制度，对三级医院开展巡查。推进医院和医务人员诚信体系建设。加强对医疗费用以及大处方、大检查、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管。完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率、超常规使用的药品和辅助性营养性药品的使用情况，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例情况，确保门诊和住院人次均医药费用不超过全国同级同类医院平均水平。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，严重违反行风建设的行为，要建立问责机制，完善不良执业记分制度。全面推开医保智能监控工作，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。强化对公立医院经济运行和财务活动的会计和审计监督。加强对营利性医疗机构盈利率的管控。到2020年，实现对各级各类医院监督检查全覆盖。
（五）落实公立医院经营管理自主权。公立医院按规定自主行使人力资源管理、机构设置、中层管理人员聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理权限。落实公立医院用人自主权，公立医院在编制总量内根据业务需求，按规定面向社会公开招聘医务人员，对紧缺、高层次人才可采取考察的方式予以招聘。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善内部绩效工资分配激励机制，允许将收支结余的资金按规定用于奖励性分配。到2018年，公立医院人员经费支出占业务支出的比例达到40%以上。
（六）加强社会监督和行业自律。建立健全公立医院信息公开制度，市镇两级卫生健康行政部门每年向社会公布公立医院收支情况、绩效考核、质量安全、价格、转诊、医疗费用和满意度等信息，并进行排序和公示。从2018年起，全市所有公立医院每年至少1次向社会公开医院的质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核等信息。发挥社会组织作用，鼓励符合条件的第三方开展或参与技术支持、考核评价、医疗质量安全监督等工作。充分发挥行业协会、学会等社会组织作用，加强行业自律、监督和职业道德建设。建立健全社会办医院社会信用评价与服务能力评审制度，规范行业信用行为。
四、全面加强医院党的建设
（一）充分发挥公立医院党委的领导作用。公立医院党委等院级党组织要切实加强对医院工作的政治、思想和组织领导，发挥好把方向、管大局、作决策、促改革、保落实作用，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的卫生与健康工作方针政策，引导和监督医院遵守乐动体育ldsports5.0 ，维护各方合法权益，确保医院改革发展正确方向。坚持党管干部、党管人才原则，领导医院干部的选拔任用工作，强化干部考察识别的责任，创新用人机制，保证党对干部人事工作的领导权和对重要干部的管理权。
（二）加强和完善公立医院党建工作领导机构和工作机制。选优配强公立医院党政领导班子成员，二级及以上的公立医院、市属公立医院、设党委的公立医院，应当实行党委书记、院长分设，其他公立医院根据规模大小等实际情况宜兼则兼、宜分则分。党委书记和院长分设的，院长是中共党员的同时担任党委副书记；党委书记和院长由一人担任的，可设立专职副书记，专心专责抓党建。党委班子成员应当按照章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党委班子。建立健全医院内设机构党支部和党务工作机构，推进党组织和党的工作全覆盖。医院内设机构党支部书记一般应当由内设机构负责人中的党员担任。三级医院一般应当单独设立党务工作机构，按照医院职工总数的一定比例，配齐配强专职党务工作人员，并比照医院同级行政管理人员落实相关待遇。建立科学有效的党建工作考核评价体系，将党建工作的质量和效果作为衡量医院领导班子、内设机构负责人工作业绩的重要标准。
（三）全面加强公立医院基层党建工作。医院内设机构党支部要突出政治功能，加强对党员的直接教育、管理、监督，做好组织、宣传、凝聚、服务群众工作，严格执行“三会一课”、组织生活会、民主评议党员等制度，创新党组织活动内容、方式和载体，结合实际每月开展主题党日活动，推进“两学一做”学习教育常态化制度化。抓好发展党员工作，把政治标准放在首位，注重发展医疗专家、学科带头人、优秀青年医务人员入党。加强公立医院党风廉政建设和反腐败工作，统筹推进医院改革发展、医疗服务、医德医风等各项工作，实现党组织活动和业务工作有机结合、协同发展，着力培养一支品德高尚、技术精湛、服务优良的医疗卫生队伍，努力建设患者放心、人民满意的现代医院。
（四）加强社会办医院党组织建设。加大社会办医院党组织组建力度，批准设立社会办医院时，要坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地两新组织管理与行业主管部门管理相结合，建立健全社会办医院党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。推进党组织和党的工作对社会办医院全覆盖。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，结合实际开展工作，发挥好在职工群众中的政治核心作用和在单位发展中的政治引领作用，以及在维护各方权益方面的协调作用，主动把党建工作融入到医院的发展中，充分发挥好党建工作对医院发展的服务、保障和推动作用。
五、组织实施
各级各部门各单位要按照《中共中央办公厅印发〈关于加强公立医院党的建设工作的意见〉的通知》、国办发〔2017〕67号文、粤府办〔2018〕1号文和本方案精神，明确目标任务和责任分工，精心组织实施。各有关单位要深化“三医联动”改革和“放管服”改革，为建立现代医院管理制度创造良好条件。各级卫生健康行政部门要会同有关部门密切跟踪工作进展，加强调研指导，及时研究解决改革中出现的新情况、新问题。要深入挖掘、及时总结推广各单位建立现代医院管理制度的先进经验，发挥典型带动作用。要做好正面宣传工作，合理引导社会预期，进一步营造全社会尊医重卫的良好风气。
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