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东府办〔2017〕165号
东莞市人民政府办公室关于印发《东莞市进一步
深化基本医疗保险支付方式改革
实施方案》的通知
各镇人民政府(街道办事处),市府直属各单位:
《东莞市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》业经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
东莞市人民政府办公室
2017年12月29日
东莞市进一步深化基本医疗保险支付方式
改革实施方案
为全面贯彻落实党的十九大精神,进一步完善医保支付体系,充分发挥医保在医改中的基础性作用,激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,更好地控制医疗费用不合理增长,切实保障参保人员基本医疗权益。根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办〔2017〕65号)精神,结合我市实际,制定本实施方案。
一、工作目标
进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式,2017年底全市实施按病种分值付费病种数不少于1000个,并逐步扩大按病种分值付费病种范围,到2018年底病种数不少于3000个。进一步完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年,全面建立符合我市医疗服务特点的医保支付体系,普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。
二、主要任务
(一)实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点,结合我市实际情况,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要实行按病种分值付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层门诊医疗服务,可按人头付费,探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
(二)全面推行按病种分值付费。按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,全面推行我市社会医疗保险按病种分值付费工作。确定医保基金总额控制指标后,综合分级诊疗等因素,将病种的次均费用以分值体现,年底根据各定点医疗机构所提供医疗服务所获得的总分值及我市社会医疗保险基金住院医疗费用的可分配基金总额,得出每个分值的实际价值,在各定点医疗机构医疗费用控制增长范围对其实际分值进行费用偿付,以促进医疗机构合理控费、有序竞争和资源合理配置。加强疾病分类编码、手术与操作编码应用管理,明确病历及病案首页书写规范,为推行按病种分值付费做好基础工作。探索将日间手术和符合条件的特定门诊病种纳入按病种付费范围,参保人住院手术前在同一医疗机构的门诊必需检查费用可纳入当次按病种分值付费结算范围。
(三)完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度的建设,完善基层医疗机构门诊统筹按人头付费方式,促进基层医疗机构提供优质医疗服务。进一步明确医保基金按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。将符合规定的家庭医生签约服务费用纳入医保支付范围。鼓励基层医疗机构做好健康管理。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式,同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的监督管理。
(四)实施适合医联体发展的支付方式。建立医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制,推动优质资源下沉到基层,探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式,激励医疗机构提高服务效率和质量。合理确定三级医院、二级医院、康复医院等不同级别、不同类别医疗机构的支付标准,在医联体内按规定转诊的病人按照连续的诊疗过程累计计算起付线。全面推开同级医疗机构、医联体内的医学检验、医学影像检查结果互认,并实现检验检查资源共享。
(五)强化医保对医疗行为的监管。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制,实现医保对医疗服务全方位全流程监控。根据各级各类医疗机构的功能定位及服务特点,进一步完善与支付方式相适应的考核评价体系和医疗服务监管体系,将考核结果与医保基金支付挂钩,中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。建立医保医师管理制度,医保监管有效延伸到医务人员医疗服务行为,监管考核结果按规定向社会公布。2017年底前,全市全面推开医保智能监控工作。2018年底前,医保智能监控覆盖所有定点医疗机构。
三、配套改革措施
(一)强化医保基金管理。强化医保基金预算管理,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算,确定医保基金支出总体控制目标并细化分解到定点医疗机构,确保基金支出稳定可控。逐步将总额控制指标向基层医疗机构以及儿童、妇科、肿瘤、眼科、心理等专科医院适当倾斜。社会保险经办机构可对符合条件的医疗机构预拨付一部分医保资金,缓解其资金运行压力。
(二)完善医保支付政策。严格规范基本医保的责任边界,公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。要针对不同级别医疗机构制定差别支付政策,进一步加大对基层医疗机构的倾斜力度。
(三)严格控制医疗费用不合理增长。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率,以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例情况,严肃查处不规范医疗行为,确保门诊和住院人次均医药费用不超过全省同级同类医院平均水平。大力推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接收社会监督,并为患者就医选择提供参考。引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核,突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标,严禁给医务人员设定创收指标。
(四)推进公立医院药品跨区域联合集中采购改革。深化医药购销领域政府职能转变,坚持政府引导,市场主导,充分发挥市场在资源配置中的决定性作用,参照深圳市推进公立医院药品集团采购改革试点工作做法,探索推行我市公立医疗机构药品在省平台集中采购和跨区域联合集中采购相结合的药品集中采购改革工作。探索利用定点医疗机构周转金,促进药品采购结算周转工作。通过改革实现药品供应保障能力得到增强、优化医药购销领域廉政风险防控、药品供应价格明显降低、临床合理用药水平提高等目标。
四、保障措施
各有关部门要高度重视深化医保支付方式改革工作,协调推进相关领域改革,多措并举,做好政策衔接,发挥政策合力。社会保障部门要牵头推进医保支付方式改革,健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制。卫生计生部门要指导各级各类医疗卫生机构开展临床路径管理工作,规范病案首页管理,实现全市范围内医疗机构疾病分类编码、手术与操作编码的统一。财政、发展改革等部门要根据各自职能,协同推进医保支付方式改革。
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