您当前的位置：东府〔2017〕53号《东莞市人民政府关于进一步调整我市社会医疗保险待遇标准的通知》
东府〔2017〕53号
东莞市人民政府关于进一步调整我市社会
医疗保险待遇标准的通知
各镇人民政府(街道办事处),市府直属各单位:
为切实保障我市参保人基本医疗保险权益,稳步提高参保人医疗保险待遇水平,根据国家和省的有关规定,结合我市实际情况,调整部分社会医疗保险待遇标准,现将有关事项通知如下:
一、调整基本医疗保险年度最高支付限额
参保人连续参保缴费满3年以上的,社会基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)基金累计支付每年度内因疾病发生的住院及特定门诊基本医疗费用最高支付限额,调整为我市上年度全市职工年平均工资8倍,每年七月根据当年本市统计部门公布的数据调整。
二、调整住院基本医疗费用的分段及比例
(一)基本医疗保险参保人因疾病住院发生符合规定并在起付标准以上的基本医疗费用(下文所提及的基本医疗费用均指符合有关规定的基本医疗费用),由基本医疗保险基金按分段累计办法支付。每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用按以下分段比例计算,在最高支付限额以内支付:
1.在一级定点医疗机构住院的,基本医疗费用不足或等于8万元的,基本医疗保险基金按95%支付;8万元以上,不足或等于16万元的,基本医疗保险基金按75%支付;16万元以上,基本医疗保险基金按55%支付。符合享受退休基本医疗保险待遇的人员,上述各段支付比例增加5个百分点;
2.在二级定点医疗机构住院的,各段支付比例减少5个百分点;
3.在市内三级定点医疗机构住院的,各段支付比例减少10个百分点;
4.在市外三级定点医疗机构住院的,各段支付比例减少15个百分点。
(二)补充医疗保险参保人因疾病住院发生的基本医疗费用,在享受基本医疗保险待遇的同时,由补充医疗保险基金按以下分段比例进行补助:
8万元以上,不足或等于16万元的,补助20%;
16万元以上,不超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的,补助30%。
(三)补充医疗保险参保人因疾病住院发生的基本医疗费用,超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的,由补充医疗保险基金按以下分段比例进行补助:
不足或等于10万元的,补助90%;
10万元以上的,补助75%。
三、调整基本医疗保险社区门诊统筹待遇标准
(一)参保人可在其工作地(含就学所在地,下同)和居住地各选择一家定点社区卫生服务机构作为社区门诊就医点。其中一个作为选定就医点,另一个作为辅助就医点。参保人选择增加就医点的,需符合工作地和居住地不在同一个定点社区卫生服务机构服务范围(含分属两个不同镇(街))的基本条件。参保人在选定就医点和辅助就医点就医同等享受规定的基本医疗保险待遇。
1.参保人工作地与居住地不在同一个定点社区卫生服务机构服务范围内的,在工作地(或居住地)确定了选定就医点后,可以在居住地(或工作地)再选择一家定点社区卫生服务机构作为辅助就医点。
2.办理手续:工作地与居住地在同一镇(街)范围内的,参保人持本人社会保障卡、身份证及工作单位证明或在居住地居住的有效证明材料(如户口薄、房产证、购房合同、暂住证、学籍证明、新莞人服务管理部门的有关证明等资料)到居住地或工作地所属定点社区卫生服务机构办理新增就医点申请手续;工作地与居住地不在同一镇(街)的,需凭上述资料到新增就医点所在镇(街)社区卫生服务中心办理。当月办理,次月生效。
3.辅助就医点有效期12个月,到期前需重新办理确认手续,办理后可继续生效;到期后仍不重新办理确认手续的,视同放弃辅助就医点。
4.对于跨镇(街)选择辅助就医点的参保人,两个就医点核定人头包干费用时,参保人数各按二分之一核定。
(二)参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医发生的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付,按规定签订家庭医生服务协议并有效履约的参保人(以下简称“签约参保人”)按75%支付。
首诊社区卫生服务机构可根据病情诊治需要为参保人办理转诊。转诊到本镇(街)定点社区卫生服务中心发生的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付,签约参保人按75%支付;转诊到镇(街)定点医院门诊部或定点专科门诊部发生的基本医疗费用,基本医疗保险基金按50%支付;转诊到市内三级定点医院门诊部发生的基本医疗费用,基本医疗保险基金按35%支付;转诊到其他医疗机构发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
参保人直接到本镇(街)定点社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付,签约参保人按75%支付;直接到选定的定点社区卫生服务机构(或本镇(街)定点社区卫生服务中心)以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费用,基本医疗保险基金按60%支付。
参保人在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外,因急诊直接到本镇(街)定点社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付,签约参保人按75%支付。
市社会保险行政部门根据我市深化医药体制改革工作进展情况,制定家庭医生服务协议履约社保支付规则。
(三)参保人社区门诊就医发生属于本市社会保险诊疗项目、医疗服务设施范围的项目,其费用由基本医疗保险基金按规定支付。其中,单价在150元以下(含150元)的项目,按实际价格计算其基本医疗费用;单价超过150元的,按150元计算其基本医疗费用。
四、《东莞市社会保险药品目录(2011年版)》中,“自付比例”栏标有“**”的药品,补充医疗保险参保人个人自付比例为15%;标有“***”的药品,补充医疗保险参保人个人自付比例为30%。
五、本通知规定的待遇标准从2017年7月1日起执行,有效期至2018年9月30日。《关于调整我市社会医疗保险待遇标准的通知》(东府〔2015〕121号)予以废止。正在实施的《东莞市社会基本医疗保险规定》(东莞市人民政府令第135号)、《关于印发〈东莞市重大疾病医疗保险试行办法〉和〈东莞市补充医疗保险办法〉的通知》(东府〔2013〕117号)与本通知不一致的,按照本通知规定执行。
东莞市人民政府
2017年6月29日
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