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东府办〔2016〕122号
东莞市人民政府办公室关于进一步完善我市重大疾病医疗保险制度的通知
各镇人民政府(街道办事处),市府直属各单位:
为深入贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》(粤府办〔2016〕85号)精神,经市人民政府同意,结合我市实际,现就进一步完善我市重大疾病医疗保险制度(以下简称“大病保险”)有关事项通知如下:
一、参保范围。参加我市社会基本医疗保险的参保人,同时参加大病保险;未参加我市社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。
二、资金筹集。大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转,实行全市统筹,用人单位和参保人不再另行缴费。
大病保险的筹资标准原则上不超过上年度社会基本医疗保险基金征收总额的5%。
三、部门职责。市社会保险行政部门负责大病保险政策的指导和检查,市财政、卫生计生、发改等有关部门及镇街(园区)政府按照各自职能协同实施本通知。
四、资金管理。大病保险资金参照社会基本医疗保险的管理方式,年度核算,在社会基本医疗保险基金财政专户和支出户分列明细核算,实行统一管理、分科列账,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。
每年度按照筹资标准确定大病保险资金,根据待遇支付需求按月划转。大病保险政策性亏损可先由社会基本医疗保险累计结余基金垫付或从下年度的大病保险资金中列支。垫付资金报请市人民政府同意列支后,从社会基本医疗保险累计节余基金中作支出处理。
五、待遇标准。大病保险待遇按“以收定支、收支平衡”的原则确定。大病保险对参保人因疾病住院和特定门诊经社会基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
(一)起付标准。大病保险起付标准为3万元。参保人年度内住院和特定门诊自付的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准以上的部分,由大病保险资金按规定支付。
(二)最高支付限额。大病保险资金年度累计支付参保人住院和特定门诊医疗费用,不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定:
1.参保时间满2个月不足6个月的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元;
2.满6个月不足1年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元;
3.满1年不足2年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元;
4.满2年不足3年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元;
5.满3年以上的,以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。
大病保险期内最高支付限额与社会基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。
年度内大病保险支付参保人大病医疗待遇及意外伤害医疗待遇的限额独立核算。
(三)支付比例。参保人发生的起付标准以上部分的合规医疗费用,在最高支付限额以内按以下分段比例支付:
不足或等于10万元的合规医疗费用,支付60%;
超过10万元的合规医疗费用,支付70%。
(四)意外伤害。意外伤害是指参保人遭受的除工伤以外的非疾病造成的身体伤害。参保人因意外伤害住院产生的基本医疗费用,由大病保险资金按规定支付。起付标准、支付比例、可支付项目范围及标准、最高支付限额等参照社会基本医疗保险住院基本医疗待遇有关规定执行。参保人因意外伤害住院发生的个人自付的合规医疗费用可按规定享受大病医疗待遇。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,大病保险资金先行支付后,有权向第三人追偿。
六、就医管理。社会保险经办机构为参保人提供“一站式”服务,核付参保人社会基本医疗保险待遇同时核付大病保险待遇。
参保人在能够开展本市社会基本医疗保险即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用,可凭本人有效就医凭证进行即时结算;在不能开展即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用,先由本人垫付现金,待医疗终结后凭有效医疗发票、出院小结和费用清单等必需资料,按照社会基本医疗保险零星报销的相关规定到社会保险经办机构办理核付手续。
七、承办机构。大病保险承办机构由市政府在社会保险经办机构或符合国家资质的商业保险机构中确定。
大病保险承办工作实行政府购买服务,通过公开招投标的政府采购方式确定承办的商业保险机构,具体由市社会保险行政部门按照政府采购相关规定实施。购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%,当期核算,所需资金从当期大病保险资金中提取。
商业保险机构承办大病保险的,实行合同管理。市社会保险行政部门应与承办的商业保险机构签订服务合同,明确双方责任、权利和义务,商业保险机构应依照合同提供服务。合同期限原则上为3年。
商业保险机构违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,市社会保险行政部门可按照约定提前终止或解除合同,购买大病保险服务费用剩余部分全额收回大病保险资金,并要求商业保险机构承担违约责任。
大病保险经办服务招标采购期间或在正常招投标不能确定承办机构等情况下,暂由社会保险经办机构按本通知经办,所需经费由市社会保障部门预算安排经费中统筹解决。待依法产生承办机构后,再行移交。
八、参保人住院或特定门诊发生的符合有关规定的医疗费用,先按社会基本医疗保险、补充医疗保险及其他医疗补助顺序及有关规定核付,在此基础上,参保人自付的合规医疗费用符合大病保险享受待遇条件的,再由大病保险按有关规定核付。
九、大病保险参保缴费年限计算及享受待遇起始条件、就医管理、费用结算、待遇申领等参照我市社会基本医疗保险有关规定执行。
十、参保人的医疗费用经社会基本医疗保险、补充医疗保险及其他医疗补助等支付后,其自付的费用中,以下费用不纳入计算大病保险起付标准:
(一)非医疗相关费用。指参保人住院或特定门诊就医过程中产生的与诊疗无关的费用;
(二)营养保健性医药及材料项目费用。具体按照本市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围中关于营养保健性医药及材料项目的相关规定执行;
(三)违规降报医疗费用。具体包括:
1.自行到非定点医疗机构或未按有关规定自行到其他定点医疗机构就医导致降低支付比例所对应的基本医疗费用;
2.自愿到高收费病区住院导致降低支付比例所对应的基本医疗费用;
3.因其他违规违法行为导致不予支付或减少支付的医疗费用。
十一、本通知所指合规医疗费用,指参保人在医疗机构就医发生的符合本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、重大疾病支付项目范围及社会基本医疗保险相关规定的医疗费用。参保人违规降报费用以及非医疗相关的费用不属于合规医疗费用。
十二、市社会保险行政部门可结合本市实际,根据本通知另行制定困难群体具体实施办法。
十三、本通知由市社会保险行政部门负责解释。市社会保险行政部门可根据社会基本医疗保险基金的收支、社会收入水平、医疗消费水平变化情况和大病保险运行情况及相关政策,对大病保险的筹资及待遇标准提出调整方案,报市人民政府批准后执行。
十四、本通知自2017年1月1日起实施,有效期至2018年12月31日。
特此通知。
东莞市人民政府办公室
2016年12月30日
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