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东府办〔2016〕120号
东莞市人民政府办公室关于印发《东莞市建立和完善
分级诊疗制度实施方案》的通知
各镇人民政府(街道办事处),市府直属各单位:
《东莞市建立和完善分级诊疗制度实施方案》业经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
东莞市人民政府办公室
2016年12月30日
东莞市建立和完善分级诊疗制度实施方案
为贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)、《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》(粤办函〔2016〕232号)和《中共东莞市委东莞市人民政府关于建设卫生强市的实施意见》(东委发〔2016〕10号)精神,结合我市实际,制定了本实施方案。
一、指导思想和目标任务
(一)指导思想
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神,深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神,认真落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署,立足建设卫生强市,坚持以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制原则,以家庭医生签约服务为切入点,健全社区首诊、双向转诊,不断完善服务网络、运行机制和激励机制,促进医疗人才和医院资源下沉,大力提升基层医疗卫生服务能力和群众满意度,形成科学合理就医秩序,建立符合东莞实际的分级诊疗制度,促进基本医疗卫生服务的公平可及。
(二)目标任务
——2016年,健全社区首诊、双向转诊制度,全面开展分级诊疗。
——2017年,分级诊疗政策体系逐步完善,各级医疗卫生机构功能定位更加清晰、分工协作机制基本形成,优质医疗资源有效下沉,以全科医生为重点的社区卫生服务人才队伍建设得到加强,全科医生签约服务覆盖率稳步提升,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上,合理有序的就医格局基本形成。
——2018年,基本实现全科医生签约服务全覆盖,分级诊疗服务能力全面提升,保障机制逐步健全,布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合我市实际的分级诊疗制度。
二、主要措施
(一)加快构建整合型医疗卫生服务体系
1.明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位
(1)三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务,接收下级转诊,承担医学人才培养、医学科研和公共卫生、突发事件紧急医疗救援等任务。市中医院要充分利用中医药技术方法和现代科学技术,提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的门诊诊疗服务。
(2)二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。镇街公立医院主要提供危急重症抢救和疑难复杂疾病向上转诊以及所在区域内常见病、多发病诊疗,培训和指导基层医务人员,协助或独立完成公共卫生服务职能以及突发公共卫生事件紧急医疗救援等工作。
(3)社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构主要承担一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗,向上级医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人,提供妇幼保健及老年人保健、健康教育、健康管理、康复及计划生育等基本公共卫生服务。(市卫生计生局负责)
2.完善医疗资源合理配置机制
(1)制订东莞市“十三五”医疗卫生服务体系规划和医疗卫生机构设置规划,强化区域医疗卫生资源配置的引导和约束作用。结合“一中心四组团”的城市发展格局,确定不同级别、不同类别医疗机构的服务能力标准,通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施,引导各级各类医疗机构落实功能定位。
(2)合理设置三级综合医院数量和规模,建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制,控制医院床位规模不合理扩张。三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养方面的引领作用,要以多种形式协助提升基层医疗机构服务能力。促使大型医院转变发展方式,转变收治病种结构,增加三、四级手术及C、D型病例收治比例,主动采取措施控制病人流量,特别是少收常见病、多发病住院患者,逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊,分流慢性病患者,缩短平均住院日,提高运行效率。
(3)支持慢性病医疗机构及基层中医中药的发展,鼓励部分二级医院转型为医养结合、康复、护理、精神心理、慢性病等防治机构。大力促进社会办医,鼓励社会资本举办上述类别医疗卫生服务机构。(市卫生计生局负责,市发改局、市财政局、市人力资源局、市社保局、市民政局参与)
3.推进区域医疗卫生资源共享
(1)构建医疗机构新型层级关系。鼓励三级医院与二级医院及基层医疗机构在相互明确功能定位和分工的基础上建立长期互相支援、协助互补的层级关系,构建区域性自由搭配的服务型医疗联合体或合作关系。探索建立全市网格化联网医疗服务体系,有利于医疗资源的快速流动和优化配置。以多种形式引导和推动专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医疗机构、医生工作室,探索医生集团、名医诊疗中心等新模式,引导优质医疗资源下沉。
(2)促进医疗资源整合。逐步整合二级以上医院现有的医学检验、医学影像、病理诊断、血液净化机构及消毒供应中心等资源或引入较大规模、优质、高效的第三方诊断平台,向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。同时,增强基层对医学标本及诊疗数据的采集能力。逐步开展“基层检查、上级诊断”的高效模式。在三级医疗机构检查结果互认的基础上进一步加强医疗质量控制,推进同级医疗机构及第三方检验检查机构之间的结果互认。加快与周边城市医疗资源的融合互补,提升我市医疗卫生服务水平。
(3)引导社会资本独立举办规模化集团化医疗机构,开拓高端医疗服务领域,差异化发展,满足群众多层次的就医需求。(市卫生计生局负责,市发改局、市财政局参与)
4.构建支撑分级诊疗制度的医疗卫生信息化体系
强化顶层设计,以“集成、互通、共享”为原则,基于我市“一中心三平台”信息网络体系规划建设的基础上,建立和完善分级诊疗信息系统,完善医院、科室、医师、门诊号池、医院床位池、检查池等基础数据库,实现区域内预约诊疗服务、双向转诊等分级诊疗信息管理功能。利用信息化手段促进医疗资源纵向流动,提高优质医疗资源可及性和医疗服务的同质化。大力发展互联网+医疗,应用移动互联网、物联网、云计算、大数据等新兴技术,积极推进“智慧医疗”建设,建立区域检验云平台、病理云平台、影像云平台,发展移动医疗、移动护理、居家健康监测等智慧医疗服务,并逐步向基层医疗卫生机构延伸。探索大型三级医院建立“网上诊室”、“远程会诊中心”,保障转诊病人诊治方案的延续性及促进转诊的顺利交接。(市卫生计生局负责,市发改局、市经信局、市科技局、市财政局参与)
(二)加快构建分级诊疗新模式
1.全面开展家庭医生签约服务
(1)大力推进家庭医生签约服务。开展形式多样的家庭医生签约服务,以社区卫生服务机构为主、其他多种形式为补充,通过政策引导,推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成,逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生,有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社(义)工等加入团队。支持专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务,支持二级以上医院选派医师(含中医类别医师)为家庭医生团队提供技术支持和业务指导。居民或家庭可自愿选择一个家庭医生团队签订服务协议。建立层级组合签约服务模式,并逐步过渡到基层首诊,形成有序就医格局。签约服务优先覆盖老年人和高血压、糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童以及残疾人等重点人群,并逐步扩展到普通人群。通过推进签约服务,在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策,增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。
(2)健全家庭医生签约服务运行机制。要明确签约服务内容和签约条件,确定双方权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口,合理划分签约医生团队责任区域,实行网格化管理。规范服务收费,完善签约服务激励约束机制。家庭医生签约服务包分为基本服务包(含基本医疗服务项目、基本公共卫生服务项目)及个性化服务包,居民可按照自身需要进行选择。鼓励探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约、组合签约等多种签约服务形式,满足居民多层次服务需求。
(3)保障家庭医生签约服务高效实施。加大财政投入支持力度,强化各级医疗卫生资源纵向整合。发挥信息化支撑作用,构建完善的区域医疗卫生信息平台,实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同;大医院门诊、床位资源优先向家庭医生开放,积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。(市卫生计生局、市发改局分别负责,市财政局、市社保局参与)
2.积极引导群众基层首诊
以签约服务为基础、以基本医疗制度为依托、以提高卫生机构首诊率为抓手,通过调整医保支付标准等多种途径引导并逐步规范常见病、多发病的患者首先到基层医疗卫生机构就诊。合理界定基层医疗机构诊疗范围,对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗卫生机构按照科学就医、方便群众、提高效率的原则,为患者提供转诊服务。(市卫生计生局负责,市社保局参与)
3.规范医疗机构双向转诊
健全双向转诊管理制度。制定和完善相关疾病诊疗和护理指南以及临床路径,逐步完善双向转诊的标准、程序以及转诊指导目录扩大转诊临床路径覆盖面和管理质量。二级以上医院要依据转诊预约情况,为基层转诊预留一定比例的门诊号源和住院床位。逐步形成由全科医师、专科医师预约专家就诊制度,通过家庭医生转诊,简化手续,优先获得上级医疗机构的专科服务。各级医疗机构要设置或指定专门管理部门、人员负责转诊服务,建立转诊绿色通道,能为群众提供方便可及的预约转诊、病案交接和协调医疗保险经办机构等服务。(市卫生计生局负责,市发改局、市社保局参与)
4.落实诊疗服务急慢分治
明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。完善“治疗—康复—长期护理”服务链,为患者提供科学适宜、连续性的诊疗服务。以针对高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病患者以及结核病患者的诊疗、康复和管理为突破口,建立基层医疗机构与综合医院、专科医院、医养护专业机构、职业病防治院的分工协作机制。要重点畅通慢性病、恢复期患者向下转诊渠道。对向下转诊患者,上级医院要明确后续治疗、康复治疗和护理方案并随诊指导。下转患者可享受慢病长处方、延续上级医疗机构用药及医保报销等服务。探索多种形式满足患者治疗用药需求。(市卫生计生局、市社保局负责、市民政局参与)
5.实现医疗协作上下联动
结合实际探索建立医疗服务型联合体、合作体等分工协作关系,明确不同层级医疗机构间责权利关系,签订双向转诊协议,建立长期稳定、紧密衔接的合作关系。促进优质医疗资源下沉为重点,推动医疗资源合理配置和纵向流动。鼓励上级医院出具药物治疗方案,在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者,通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则,实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同,为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用。(市卫生计生局负责、市社保局参与)
(三)强化医疗卫生机构能力建设
1.加强基层医疗卫生人才队伍建设
加强二级医院专科人才建设,聘请具有高级专业技术资格、丰富临床一线工作经验、对专科发展具有带动作用的优秀人才到二级医院工作。开展全科医生转岗培训、住院医师规范化培训、农村卫生人才定向培养、在岗医师岗位培训等项目,多渠道培养基层全科医生。到2020年,实现每万常住人口全科医生达到3名以上。建立全科医生激励机制,在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。充分发挥全科医生的居民健康及医保费用的“守门人”作用。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培训。鼓励各级各类医院全科医生、专科医师、康复治疗师、护理人员到基层医疗机构实施多点执业,引导已退休的学科带头人、业务骨干到下级医疗机构服务。简化个体行医准入审批程序,鼓励符合条件的医师、护士到基层开办个体诊所、护理站。进一步扩大医疗责任险及医疗意外险等覆盖范围,逐渐覆盖到医师个人,保障医师合法权益。(市卫生计生局负责,市人力资源局、市教育局、市财政局、市社保局参与)
2.大力提高基层医疗卫生服务能力
坚持“政府办、政府管”的运作模式,巩固完善基层医疗卫生机构运行机制。优化社区卫生服务机构布局,推进社区卫生服务机构规范化、标准化、信息化建设,提升社区卫生服务机构服务能力。到2018年,全市社区卫生服务业务用房、设备设施100%符合建设标准要求。通过政府举办或购买服务等方式,科学布局基层医疗卫生机构,合理划分服务区域,加强标准化建设,实现城乡居民全覆盖。通过组建医疗服务型联合体、加强对口支援等方式,鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业或定期出诊、巡诊,指导和提高基层服务能力。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构的用药衔接,确保基层医疗卫生机构药品配备能够满足常见病、慢性病患者用药需求及专病患者、康复期(恢复期)患者下转需求。
3.加强二级医院服务能力建设
将达到二级以上类别医院基本标准并符合县级医院条件的镇街(园区)公立医院纳入县级医院管理。按照“填平补齐”原则,加强二级医院(镇街医院)专科建设,强化临床重点专科、特色专科和支撑专科建设项目。其中,综合医院重点加强重症医学科、急诊急救、妇产科、儿科、呼吸内科、心血管内科、内分泌科、消化内科(胃肠镜中心)、肾脏内科(血液净化)、基础(普通)外科、康复医学、中医、临床营养、传染病科、精神科等临床专科建设和管理,在具备能力和保障安全的前提下,积极推广临床适宜技术,提高二级医院对常见病、多发病、部分危急重症和疑难复杂疾病的诊疗水平。加强出院后延续护理、康复和长期护理为主的医疗服务能力建设,提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力,加强中医药特色诊疗区建设,推广中医药综合服务模式,充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。(市卫生计生局负责,市发改局、市财政局、市食品药品监管局、市社保局参与)
三、健全分级诊疗保障机制
(一)推进医保支付制度改革
建立与分级诊疗相适应的医保支付制度,发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。探索建立针对签约服务、各类医疗机构的多种医保付费办法,将基本医疗保险基金向基层倾斜。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策,普通门诊统筹依托基层医疗卫生机构开展。继续推进医保支付方式改革,积极探索与分级诊疗相适应的医保支付制度。强化基本医疗保险基金收支预算,在全面开展基本医疗保险总额控制下,实行门诊统筹按人头付费、住院和门诊特定病种按病种付费、按服务单元付费等复合式付费方式。在不同级别医疗机构实行不同的起付标准和支付比例。探索实施区域性住院、社区门诊总额付费制度。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,促进患者有序流动。完善医保定点医药机构协议管理,将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。推动商业医疗保险,探索开设针对特定人群的政策性长期护理、医养结合保险。(市社保局负责,市发改局、市卫生计生局、东莞市保险行业协会参与)
(二)健全医疗服务价格形成机制
合理制定和调整医疗服务价格,对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则,合理提高诊疗、手术、中医、康复、护理等体现医务人员劳务价值的项目价格,特别是提升三级医院三、四级手术等疑难、危重疾病救治的项目价格和设置适当医保报销比例。降低大型医用设备、检查、检验、药品和耗材等价格。理顺医疗服务比价关系,建立健全分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制,保持不同等级医疗机构的医疗服务价格适当差距,激励引导医疗机构落实功能定位,患者合理选择医疗机构。推进公立医院实施按病种、按服务单元收费等多元化收费模式。逐步放开公立医疗机构美容整形等非基本医疗服务项目价格,社会办医疗机构实行自主定价,提供差异化特色服务。(市发改局、市卫生计生局分别负责,市财政局、市社保局参与)
(三)完善财政投入补偿和利益共享机制
家庭医生签约服务费由基本医疗保险基金、基本公共卫生服务经费和签约服务对象个人分担,完善社区门诊统筹。逐年增加基本公共卫生服务经费。引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者,主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。通过多种渠道使医院在下转患者及参与支持基层医疗服务能力提升上得到合理的补偿。逐步实现按人头付费与购买服务两者互补与协同。(市卫生计生局、市社保局分别负责,市发改局与市财政局参与)
(四)完善社区卫生服务机构薪酬分配制度
结合我市实际,加快完善社区卫生服务机构绩效薪酬分配机制。建立健全签约医生以基本医疗工作量、慢病管理成效、签约服务满意度等为主要依据的绩效考核制度,探索建立签约医生服务团队中全科医生、专科医生、公卫医生、康复医师、护理人员之间的协作分配制度逐步使门诊统筹按人头付费制度与基层医疗机构薪酬制度相衔接。建立体现医务人员劳务价值的薪酬标准,探索“总额管理、结余奖励”等分配方式,调动各方积极性,使优质医疗资源有效下沉。(市卫生计生局负责,市发改局、市财政局、市人力资源局、市社保局参与)
四、基本实施步骤和要求
(一)2016年以前工作部署。2016年12月前,全市各镇街(园区)全面启动家庭医生(全科医生)制度试点工作,到2016年底,各镇街(园区)家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上,重点人群签约服务覆盖率达到30%以上;2016年12月前选择1-2个镇街(园区)社区卫生服务中心与二、三级医院开展医疗、医保转诊网络系统联通试点工作,实施医院病历、居民个人社区健康档案、检查报告互通互认工作和远程诊疗服务。以高血压、糖尿病管理为试点,选择3-5个社区和镇街医院实施部分疾病筛查,探索“基层检查、上级诊断”的模式。
(二)2017年工作部署。到2017年12月前,各镇街(园区)实现每万服务人口拥有全科医师2名以上、配备公共卫生医生2人以上,其他专科人员按需求适当配置。实现签约覆盖率达到30%左右,重点人群签约服务覆盖率达到60%左右。
分级诊疗信息系统建设于2017年在我市各镇街(园区)全面铺开,年底前完成覆盖全部二、三级医院和80%以上的社区卫生服务机构的目标。
2017年12月前,制定和实施部分慢性病诊治临床路径,进行联网协同管理。实现城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到60%以上,并逐步试点推进其他慢性病种的规范化管理。
2017年12月前,全部社区卫生服务中心、二级医院、三级医院建立稳定双向转诊及医疗服务合作关系或建立服务型联合体;落实基层首诊,实现居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%,基层医疗卫生机构诊疗量比例≥65%,三级医院普通门诊业务量逐步下降,各项指标不断改善。推进急慢分治,实现由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上。
加强中医诊疗技术的推广,到2017年底,实现提供中医药服务的镇街(园区)医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站占同类机构之比分别达到100%、100%、85%,基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量30%以上。
(三)2018年工作部署。2018年年底前实现预约服务、分级诊疗及医疗协同一体化,形成与居民长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。分级诊疗各有关指标达到卫生强市的有关要求,基本建立符合我市实际的分级诊疗制度。
五、保障措施
(一)加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强,具有长期性和复杂性,各部门及医疗机构要切实加强组织领导,将分级诊疗工作作为我市深化医药卫生体制改革工作的核心任务纳入到日常工作安排,建立部门之间的协调机制,明确任务和分工,结合我市实际,着实推进本方案的顺利实施。
(二)明确部门职责。市医改领导小组建立协作会商机制,及时协调解决推进分级诊疗制度建设中的具体问题;要进一步细化分级诊疗配套措施,加强对各有关单位实施分级诊疗制度建设的指导。市卫生计生局要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管,监督双向转诊制度的推进和落实,进一步优化转诊流程,完善运行机制,规范慢性病用药目录,完善配套文件。市发展和改革局要配合完善医药价格政策,制定差别化的医疗服务价格,通过价格杠杆引导患者合理分流。市社会保障局要加强社保基金监管,完善医保支付政策,推进医保支付方式改革。市人力资源局要因应分级诊疗制度的建设,结合医疗卫生的特点,完善绩效薪酬分配机制。市财政局要落实财政补助政策。其他有关部门按照职责分工,及时出台配套政策,抓好贯彻落实。
(三)加强指导考评。作为全国重要试点城市,我市的分级诊疗制度建设任务已纳入我省卫生强省(省深化医药卫生体制改革工作任务落实情况)检查考核。各有关部门要按照省有关考核指标,大胆推进,稳步落实,不断总结成功经验,创新发展,不断完善我市的分级诊疗建设体系。
(四)强化宣传引导。开展针对政府各主要职能部门及医疗机构管理人员和医务人员的政策培训,把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求,进一步统一思想、凝聚共识,增强主动性,提高积极性,推进制度的有效实施。加强广大市民对有关政策的宣传教育,让全社会关心和支持医疗体制改革,自觉配合实施分级诊疗。
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