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十堰市人民政府办公室关于印发《十堰市城镇居民大病医疗保险工作实施办法》的通知
十政办发〔2015〕111号
各县市区人民政府、十堰经济技术开发区、武当山旅游经济特区管委会，市政府各部门：
《十堰市城镇居民大病医疗保险工作实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
十堰市人民政府办公室
2015年12月29日
十堰市城镇居民大病医疗保险工作实施办法
为进一步减轻城镇居民基本医疗保险参保人员大病医疗费用负担，完善城镇居民大病医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，有效缓解因病致贫、因病返贫问题，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发[2015]79号）要求，现合我市实际，制定本办法。
一、保障内容
（一）参保对象
大病保险的参保对象为：参加我市城镇居民基本医疗保险的人员。
（二）保障范围
参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，按城镇居民基本医保规定支付后，个人年度累计负担符合政策范围内的医疗费用中超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。大病保险严格执行湖北省城镇基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。
（三）保障水平
1、起付标准。2016-2018年全市大病保险起付标准为1.2万元。
2、支付比例。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额为30万元。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
二、完善筹资机制
（一）筹资标准。大病保险筹资标准根据省政府文件关于“一般按照上年度城乡居民基本医保人均筹资标准的5%至10%确定”的规定，2016年筹资标准建议确定为30元。以后根据经济发展和大病保险制度运行情况适时调整。
（二）资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医保基金中划拨，参保居民不另外缴费。
（三）资金管理。市级大病保险经办机构按照合同约定及时、足额拨付给中国人民财产保险公司十堰分公司。大病保险基金实行统收统支、专账管理、专款专用、独立核算。保险公司承办城镇居民大病保险的保费收入免征营业税。
三、规范经办服务
（一）续签保险合同。2015年至2018年，城镇居民大病保险业务仍由中国人民财产保险公司十堰分公司承办，签订保险合同。
（二）规范合同管理。合同期限以3年为一个周期。在合同中明确筹资标准、保障范围、费用结算及支付标准、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核办法、监督管理、违约责任等内容。遵循收支平衡、保本微利原则,中国人民财产保险公司十堰分公司综合费率控制在实际保费收入总额的5%以内，原则上按5%执行。超过综合费率5%部分的结余资金返还甲方并入基本医保基金；非政策性亏损全部由乙方承担；若当年政策性亏损综合费率小于5%，由乙方承担，当年政策性亏损综合费率大于5%以上的部分，由甲乙双方各分担50%。
（三）提升服务质量。中国人民财产保险公司十堰分公司应当依据本市大病保险有关政策制定经办管理服务流程，经市人力资源和社会保障局批准后执行。承保保险公司应当统一服务标准和费用审核规范，做好业务咨询和办理服务工作。要及时、足额按政策赔付大病医疗费用；加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，对纳入城镇医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体参保人员，依次按照基本医疗保险、大病保险的顺序结算医疗费用，提供“一站式”即时结算服务，简化报销手续，加强异地就医核查，推动异地医保即时结算；建立专业队伍，配合医疗保险经办机构加强对医疗服务行为的监管，控制医疗费用。
保险公司对因管理大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。
四、强化监督管理
市人力资源和社会保障行政部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，建立考核保证金制度，在拨付大病保险费用时，预留一定比例费用作为考核保证金，对考核不合格的予以扣减，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。
市医疗保险管理局要按照合同约定的权利与义务，支持商业保险机构做好基本医疗保险服务体系和信息系统与大病保险的衔接和协作。建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。
中国人民财产保险公司十堰分公司要对承办居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，每季度将大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况向市人社局和医保局报告，查找问题及原因，提出改进工作的意见和建议，作为绩效考核和调整政策的参考依据。要及时对资金使用情况进行风险评估，对住院率、次均住院费用和天数、费用分布和结构比例、病人流向、基金使用率、病人个人负担率等指标进行重点检测，确定预警线、运行风险点，为大病保险制度的平稳运行提供决策分析。
各县（市、区）人民政府要充分认识大病保险工作的重要性，进一步健全工作机制，抓紧组织实施。各级人社部门要密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，不断完善大病保险制度。
五、本办法自2016年1月1日起实行。
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