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《十堰市人民政府关于印发〈十堰市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案〉的通知》
十政发〔2016〕28号
各县市区人民政府，十堰经济技术开发区、武当山旅游经济特区管委会，市政府各部门：
《十堰市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际认真组织实施。
十堰市人民政府
2016年8月29日
十堰市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案
根据《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（鄂政发〔2016〕20号）要求和全省整合城乡居民基本医疗保险制度工作电视电话会议精神，结合我市实际，现就整合城乡居民基本医疗保险制度工作制定如下方案。
一、目标任务
整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的目标，推动全民医保体系持续健康发展。
二、整合内容
（一）统一管理体制。
将卫生计生部门（或其他部门）承担的新农合管理职能及人力资源和社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源和社会保障部门承担。将新型农村合作医疗经办机构及服务职责与人社部门医疗保险经办机构整合，重新组建医疗保险经办机构，为市、县（市、区）人社部门所属公益一类事业单位。机构职责整合后，乡镇人民政府（街道办事处）负责本辖区内城乡居民医保管理有关工作，乡镇（街办）人力资源和社会保障服务中心可挂医疗服务中心牌子。
将市卫计委（市新型农村合作医疗管理办公室）和张湾区、茅箭区卫计局，武当山旅游经济特区卫计局，十堰经济技术开发区文教卫局承担的新型农村合作医疗行政管理的职责划入市人社局，由其医疗与生育保险科承担。将张湾区、茅箭区、武当山旅游经济特区新型农村合作医疗管理办公室和十堰经济技术开发区文教卫局新型农村合作医疗经办业务与市医疗保险管理局整合，撤销市卫计部门、张湾区、茅箭区、武当山旅游经济特区现设的新型农村合作医疗管理办公室。
城乡居民基本医疗保险机构职责整合后，按照人随事走、编随人走的原则，将市、县（市、区）卫计部门（或其他部门）承担新型农村合作医疗管理和经办职责的编制、人员和经费于8月底以前整体划入同级人社部门管理，人员力量不足的地方，在本级人员编制总额内适当调剂，还可以通过政府购买服务等方式，加强城乡居民医保经办工作力量。逐步实现行政管理、资金管理、经办服务的统一。
城乡居民基本医疗保险机构整合至新制度运行之前，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。制度整合期间，不得调整城镇居民医保和新农合政策。
（二）统一覆盖范围。城镇居民医保打破城乡界限，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即具有本市户籍但不在城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人，均属城乡居民医保实施范围，应按规定参保。各类学校（含幼儿园、托儿所）就读的在校生参加城乡居民医保，不受户籍限制。各县（市、区）要按照相关要求，全面推进全民参保登记计划，不断完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
（三）统一筹资政策。根据省政府相关精神，统一全市城乡居民医保筹资政策和筹资标准。坚持政府补助与个人（家庭）缴费相结合，建立结构统一、分担合理、动态调整、稳定可持续的居民基本医疗保险筹资机制，根据经济社会发展和居民收入水平逐步提高筹资标准，强化个人缴费责任和意识，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重。整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
城乡居民医保实行年度筹资制度。政府补助纳入财政预算安排，学生和普通居民的人均补助标准下限、参保缴费、居民缴费档次的划分执行省里统一规定。
城乡最低生活保障家庭、困难老人、农村五保对象以及丧失劳动能力的重残人员等参保对象，按照有关规定减免个人缴费，相应提高政府补助。
（四）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则，执行省里统一的城乡居民医保、大病医疗保险起付标准、报销比例和最高支付限额等政策，确保整合后保障水平不降低。合理确定城乡居民医保待遇，稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹和门诊特殊慢性病政策，逐步提高门诊保障水平。完善异地就医（含异地安置人员）政策，保障城乡参保人员正常待遇。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过度与衔接。
建立健全城乡居民医保、大病医疗保险与医疗救助、精准扶贫的信息共享和服务衔接机制。在新的城乡居民医保政策出台之前，继续执行市脱贫攻坚指挥部关于印发《十堰市脱贫攻坚医疗救助工作实施方案》的通知（十扶指〔2016〕2号）“提高新农合保障水平”的相关政策，各县（市、区）城镇居民医保参照执行。城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医，逐步实行城乡居民医保、大病医疗保险与医疗救助同步结算、即时救助的“一站式”服务。
（五）统一医保目录。整合后的城乡居民医保统一参照使用国家和省里确定的城镇职工基本医疗保险三个目录，即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围和基本医疗保险服务设施与标准目录。
（六）统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点机构（含非公立医疗机构）全部纳入城乡居民医保定点范围，按照城乡统筹、就近便民、分级诊疗、规范服务的要求统一规划，统筹管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，重点加强对统筹区域外定点医疗机构的指导与监督，为参保居民提供质优、价廉、便捷的医疗保障服务，有效遏制医疗费用不合理增长。
（七）统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作，基金缺口由当地政府负责解决。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
三、整合措施
（一）提高统筹层次。城乡居民医保制度按照统一待遇政策、服务管理标准、基金预决算、经办流程、信息系统的要求实行市级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。城乡居民大病保险基金的管理按省里统一规定执行。
（二）完善信息系统。按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，统一城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖全市市、县、乡、村四位一体的管理服务网络，全面推行持社保卡结算，为群众提供便捷服务。整合参保人员数据。逐步整合各县（市、区）分散的城镇居民医保和新农合参保信息，建立统一的数据库，并与城镇职工基本医疗保险数据库相衔接，便于参保人员在不同制度间转接关系，消除重复参保、财政重复补助的情形。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。实现城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。从2017年起，统一由城乡居民医保经办机构汇总上报参保人员信息和财务数据。实行省内异地就医即时结算，提供就医、查询、结算一体化服务。
（三）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，提高经办服务能力和基金管理水平，防止控费简单化，避免形成总额包干。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，加强与药品集中采购工作的衔接，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
（四）加强医疗服务监管。明确监管责任，创新监管机制，全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。建立健全医疗服务评价监管体系，完善城乡居民医保服务监管办法。充分运用协议管理，利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控。切实加强对医保医疗服务行为的监督检查，对违法违规行为，及时处理处罚。对涉嫌刑事犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
（五）创新医保管理。探索建立有关各方共同参与、行政管理与专业研究相结合的医疗保险社会治理体系，完善医疗保险重大事项决策机制，建立健全医疗保险运行第三方评估机制和医疗服务社会评价机制，推进医疗保险事业发展的科学化和现代化。创新经办管理体制机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。完善经办机构内外部监督制约机制，加强业务培训和绩效考核。
四、实施步骤
（一）制定实施方案。2016年8月底前，各县（市、区）在全面摸清城镇居民医保和新农合制度政策、基金收支、信息系统建设等基本情况的基础上，研究制定本县（市、区）实施方案，并报市整合城乡居民医保制度工作领导小组办公室备案。
（二）整合机构人员。坚持机构、编制、人员随业务整合的原则，2016年8月底前，制定全市城乡居民医保机构整合、职能划转指导意见。10月底前，完成城镇居民医保和新农合行政和经办管理服务职能、编制、机构、人员及相关资产、档案、信息数据等整合工作。整合过程中，要加强医疗保险管理体系建设，完善行政管理职能和经办管理机构体系。
（三）做好审计工作。2016年年底前，由市审计局牵头，配合省审计厅对各县（市、区）城镇居民医保及新农合基金的审计工作。
（四）完善信息系统管理。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，2016年9月底前，各县（市、区）要整合城镇居民医保和新农合管理信息系统并进行改造升级，建立覆盖城乡的基本医疗保险管理信息系统。11月底前，完成软件开发以及信息系统网络联通。12月底前，各县（市、区）完成新农合信息系统的数据移交、清理和整合。各县（市、区）要加大资金投入，确保新的基本医疗保险管理信息系统顺畅运行。
（五）整合两项基金。2016年底前，将城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理。整合工作完成前，城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的，由当地政府负责解决。
（六）整合相关制度。为保持政策连续性和整合工作平稳过渡，在整合期间不得调整原城镇居民医保政策和新农合政策。2017年1月1日起，全市实行统一的城乡居民医保制度。
五、组织保障
（一）加强组织领导。市政府成立整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，落实省、市关于整合工作的决策部署，研究解决整合工作中的重点难点问题，统筹协调、指导督办各地整合工作。领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局。各县（市、区）分级负责整合工作，要强化社会保障和公共服务的政府责任，建立相应的工作机构和工作推进机制，加强组织协调，组织实施好本地区的整合工作，确保整合并轨目标按期实现。
（二）明确责任分工。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保整合工作的组织实施，制定城乡居民医保政策，会同卫生计生等部门加强城乡居民医保制度整合前后的衔接，建立城乡居民医保信息系统，做好整合期间城镇居民医保和新农合的管理服务工作；卫生计生部门负责做好机构、基金等移交工作，确保移交平稳有序，配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；财政部门负责完善基金财务会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门做好基金监管工作；机构编制部门负责相关职责整合及机构编制调整工作，根据整合后管理和经办工作需要，合理设置机构、配置编制；审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作；医改办负责协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作；发改、经信、教育、公安、民政、物价、食品药品监管、扶贫、保险监管等部门根据各自职能配合做好整合城乡居民医保制度以及整合后制度实施相关工作。各有关部门要密切配合、通力协作，形成工作合力；要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保人员不散、工作不断、秩序不乱，参保人员就医、结算不受影响。
（三）抓好推进落实。整合城乡居民医保制度，是事关全市广大城乡居民切身利益的重大改革，是一项严肃的政治任务。市政府将两项制度并轨纳入年度目标责任制考核，强化对各县（市、区）、各成员单位推进落实情况的督导检查。各县（市、区）、各成员单位要充分认识这项工作的重要意义，以增强人民群众获得感为目标，以人民群众满意度评价为标准，按照抓主体责任、抓统筹协调、抓督查落实、抓完善机制、抓改革成效、抓成果巩固的要求，制定具体实施方案，分阶段明确工作项目及其责任主体、工作措施、完成时限，实行项目化推进，确保按市政府确定的时间节点完成整合工作。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
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