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银川市人民政府办公厅关于印发银川市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法的通知
银政办发〔2014〕167号
各县（市）区人民政府，市政府各部门、直属机构：
《银川市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法（试行）》已经市人民政府第27次常务会议研究同意，现予以印发。请各单位结合实际，认真贯彻落实。
银川市人民政府办公厅
2014年12月23日
银川市医疗保险按病种分值结算定点医疗
机构住院费用管理办法（试行）
第一章总则
第一条为深入推进医疗保险制度改革，进一步完善我市医疗保险费用结算制度，科学规范城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院费用结算管理，保障参保人员合理医疗，提高医疗保险基金使用效率，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、自治区政府《关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知》（宁政发〔2014〕77号）及《关于控制医疗费用不合理增长的指导意见》（宁政办发〔2014〕166号），制定本办法。
第二条本办法是指通过预算管理实行的在总量控制下以病种分值付费为主，按人头 、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用结算管理办法。其中，住院分娩按人头付费、精神病住院按床日付费、肾病门诊透析按服务项目包干付费的结算方式，其他住院医疗费用以病种分值付费为主的结算方式。
第三条本办法遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”原则，适用于全市城镇职工及城乡居民基本医疗保险经办机构与定点医疗机构住院医疗费用的结算。全市各级医疗保险经办机构负责本辖区的城镇职工及城乡居民基本医疗保险医疗费用的结算管理。
第四条 参保人员在全市各定点医疗机构住院发生的医疗费用由城镇职工、城乡居民基本医疗保险及城镇职工医保大额医疗费用补助支付的，医疗保险经办机构与定点医疗机构结算按本办法规定执行。
第五条参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用报销标准，按照本市医疗保险政策规定执行。其医疗保险待遇不受各级医疗保险经办机构与定点医疗机构结算管理办法的影响。
第二章年度预算
第六条定点医疗机构住院统筹基金实行收支预算与年度决算管理，收支预算与年度决算应向社会公布。
定点医疗机构年度住院统筹基金总量，按全市医疗保险预算方案分配的专项用于按病种分值结算定点医疗机构住院医疗费用的可支付总额确定。城镇职工基本医疗保险住院统筹基金包括基本医疗保险和大额医疗费用补助项目，城乡居民基本医疗保险住院统筹基金包括个人缴费和各级财政补助项目。住院统筹基金预算额度按职工医保和城乡居民医保分解到各级医疗保险经办机构，可预留适量的调剂金。
住院统筹基金收支预算方案由市医疗保险经办机构编制，经市人力资源和社会保障行政部门审核、财政部门批复后执行。市医疗保险经办机构每年7月底前和次年1月底前向市人力资源和社会保障行政部门、财政部门报告执行情况。
第三章结算方式
第七条除按人头、按床日和按服务项目包干付费结算方式外，医疗保险经办机构对参保人员在全市各定点医疗机构住院发生的统筹基金支付医疗费用（含城镇职工大额医疗费用补助支付，以下简称“住院统筹费用”）的结算，遵循“总量控制，预算管理，月预结算，年度决算”的原则，采用按病种分值付费的结算方式。
第八条病种分值的确定
（一）纳入按病种分值付费病种的分值确定。
1.基准病种及其分值的确定。在定点医疗机构的住院病例中选择一种临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种。
基准病种分值按该病种全市各定点医疗机构近两年均次住院费用折算确定。
2.各病种分值确定。
各病种分值﹦各病种的均次住院费用÷基准病种的均次住院费用×基准病种分值
各病种住院病例在治疗过程完整、符合出院指征的情况下，以出院临床第一诊断（主要诊断）对照《病种分值表》，确定病种分值。
《病种分值表》经专家论证确定后，由市人力资源和社会保障行政部门公布执行。如因医疗技术发展、新药发明使用等原因，导致部分病种医疗费用明显变化时，由市医疗保险经办机构组织专家论证调整，经市人力资源和社会保障行政部门批准后执行。
（二）费用异常病例的病种分值确定。
当参保人员在定点医疗机构发生住院费用为该病种在其医疗机构的分值1.5倍以上或80%以下时为费用异常。1.5倍以上的分值确定为（该病例的住院费用÷基准病种的均次住院费用-1.5+1）×基准病种分值；80%以下的分值确定为该病例的住院费用÷基准病种的均次住院费用×基准病种分值。
对各县（市）级医疗机构逐步实施的住院医疗费用总包干制度后，其县域内的参保人员因病确需经本院批准转院的，在年终决算时，对其医疗机构总分值进行扣减，具体办法由人力资源和社会保障部门会同相关部门另行制定。
（三）无病种分值病例的病种分值确定。
未列入《病种分值表》的病种为无病种分值病种。当定点医疗机构住院病例无病种分值对照时，根据该病例的病历资料核定出合理费用，将核定后的住院费用比照基准病种费用确定该病例的病种分值。
无病种分值的病种分值﹦（该病种合理住院费用÷基准病种的均次住院费用）×基准病种分值×90%。
第九条定点医疗机构等级系数的确定
定点医疗机构等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院费用的比例关系。
各定点医疗机构等级系数由市人力资源和社会保障部门会同相关部门组织相关专家评定，作为定点医疗机构病种分值权重系数。原则上，等级系数按三级甲等定点医疗机构、其他三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）、乡镇卫生院分别确定。
第十条 定点医疗机构考核系数的确定
考核系数反映各定点医疗机构在费用的控制和质量的监管、保障参保人员权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。
具体考核指标项目包括重复住院率、均次住院费用增长率、实际报销比例等指标。其中，重复住院率指标为重复住院率考核标准与该院本年度实际重复入院率之比；均次住院费用增长率指标为均次住院费用增长率考核标准与该院本年度人均住院费用增长率之比；实际报销比例指标为实际报销考核标准与该院本年度实际报销比例之比。肿瘤放化疗住院治疗不纳入计算重复住院率指标的住院次数统计范围。
根据城镇职工、城乡居民医疗保险实际运行情况变化考核指标项目的设定可适时调整。
定点医疗机构年度考核系数为所有考核指标的均值。
原则上，上述考核标准按三级甲等定点医疗机构、其他三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）分别确定。
第四章月预结算
第十一条依据上年度各定点医疗机构月均住院统筹费用实际发生额，确定本年度月预付额度，次月根据病种分值与等级系数对各定点医疗机构上月发生的住院统筹支付进行月预结算。按照三级、二级及以下定点医疗机构分别预留3%和5%的月预结算额度作为服务质量保证金。
第十二条各定点医疗机构月预结算费用按以下公式计算：
各定点医疗机构当月总分值=该定点医疗机构当月病种总分值×该定点医疗机构等级系数+无病种分值对照病种病例分值。
各定点医疗机构月预结算费用﹦[全市定点医疗机构月预结算额度÷全市定点医疗机构当月总分值]×该定点医疗机构当月总分值×各定点医疗机构核拔比例[核拔比例：按照三级定点医疗机构为97%，二级及以下定点医疗机构为95%，下同]。
第十三条各定点医疗机构应于每月前7个工作日，将上月出院的参保人员（城镇职工、城乡居民）结算资料报所在地医疗保险经办机构，医疗保险经办机构应在15个工作日内完成审核并支付月预结算费用。
第五章年度决算
第十四条年度末，对各定点医疗机构结算费用进行决算。
本年度决算额度计算公式为：本年度决算额度=上年度住院统筹费用实际发生额×（1+住院人数增长率）×（1+人均统筹基金增长率） +调整政策待遇水平等所需统筹基金支出额。
本年度决算额度小于年初分配给按病种分值付费结算的收入预算时，以本年度决算额度为准；本年度决算额度大于年初分配给按病种分值付费结算的收入预算时，以年终医保基金实际征收分配给按病种分值付费结算为准。遇有定点医疗机构发生的符合规定的实际费用与决算额度异常的情况，可用预留的调剂金予以调剂。
第十五条本年度决算应结算给各定点医疗机构的住院统筹费用按以下公式计算
定点医疗机构年度总分值=各定点医疗机构月度总分值之和。
本年度决算支付各定点医疗机构基本医疗保险住院统筹费用＝[全市本年度决算额度÷全市本年度总分值]×该定点医疗机构本年度总分值×该定点医疗机构核拔比例-该定点医疗机构本年度按月预结算费用总金额。
年度末，对各定点医疗机构进行年度考核，根据考核结果返还服务质量保证金。
第十六条实际报销比例标准的控制。
实际报销比例反映城镇职工、城乡居民基本医疗保险去除起付标准和床位费超标自费部分金额后的政策待遇水平。
实际报销比例=实际报销金额÷（医疗费用总金额-起付标准-床位费超标自费部分金额）。参保患者因病需体内置放材料的，其材料不受实际报销比例标准的控制。
实际报销比例按照测算结果确定，由市人力资源和社会保障行政部门公布。各参保患者出院结算时，其住院实际报销比例应达到公布的标准。
参保患者住院，实际报销比例未达标准的，差额部分在该定点医疗机构本年度决算总额中扣除。
原则上，报销比例按城镇职工和城乡居民医保三级甲等定点医疗机构、其他三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）分别确定。
第十七条医疗机构等级系数和考核系数的动态调整。当定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整或本办法在执行中偏差过大时，可根据当年与前两年运行数据按照等级系数与考核系数计算方法对下年度各定点医疗机构的等级系数与考核系数进行调整。
参保人员住院人均住院费用增长率超出全市同等级定点医疗机构平均水平的，或者参保人员住院个人实际报销比例低于全市同等级定点医疗机构平均水平的，该定点医疗机构下一年度的等级系数与考核系数不予调高。
第六章监督与管理
第十八条建立病种分值对照诚信机制。
定点医疗机构应规范、准确地向医疗保险信息网络系统上传出院临床第一诊断（主要诊断）。
发现“诊断升级”和“高套分值”的，按实际核定的病种确定其实际分值，并从中再扣除其“诊断升级”和“高套分值”高出实际分值部分的50％；当年度病种分值高套率超过10％以上的，除按上述计算方法扣除相应病种分值外，年终全额扣除其年度服务质量保证金。
第十九条定点医疗机构不得分解、转嫁参保人员住院期间的医疗费用。参保人员在同一医疗机构办理入院前因急诊急救发生的费用及该入院病种在该定点医疗机构24小时内发生的门诊医疗费用应转入住院费用，纳入住院费用一并计算，定点医疗机构未将其纳入住院费用的，参保人员可凭缴费发票和相关证明材料到医疗保险经办机构按住院政策规定报销，报销金额在该定点医疗机构年度决算总额中扣除。
第二十条各定点医疗机构应当按照医疗保险经办机构要求做好本院信息系统与医疗保险信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确向医疗保险信息网络系统上传参保患者的就医信息。医疗保险信息系统信息作为费用审核、月预结算、年度决算、考核及调整分值、系数的依据。
第二十一条定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制等有关规定，严格掌握转院指征，不得为定点医疗机构具备诊治能力的参保患者办理转院。
对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院、因医疗机构违反医疗规程提前出院，经查实后，产生的费用统筹基金不予支付，并按基本医疗保险有关规定进行处理。对以欺诈、伪造材料或者其他手段套取、骗取医保基金支出的，按社会保险法等有关规定处理。
第二十二条各级人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构应当组织专门力量，建立事前检查发现、事中查实纠正、事后妥善处理的监督机制，采取日常审核巡查、专项检查、年度考核等方法，加强按病种分值结算医疗费用管理工作，保证新制度顺利实施。
第七章附则
第二十三条 论证确定病种分值及按病种分值结算时，所产生的分值应保留整数，有小数点的四舍五入。
第二十四条 因物价政策调整、医疗保险政策调整及定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整等原因，致使医疗费用大幅度增加，需要动用历年结余和风险储备金时，由市医疗保险经办机构提出具体补偿方案，报市人力资源和社会保障行政部门、财政部门批准后，追加年度决算总额。
第二十五条 基准病种、各病种分值及年度全市各定点医疗机构等级系数、考核系数等的确定及调整，由市人力资源和社会保障行政部门组织测算，经相关专家评定后公布执行。
第二十六条 住院统筹费用结算时间以出院时间为准。每年1月1日零时至当年12月31日24时为一个年度周期，当月1日零时至当月最后一日24时为一个月度周期。
第二十七条 本办法自2015年1月1日起执行。已出台的医疗保险住院医疗费用结算政策与本办法规定不一致的，按本办法规定执行
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