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银川市人民政府办公厅关于印发银川市推行总额控制下按病种分值结算医疗保险费用工作方案的通知
银政办发〔2014〕137号
各县（市）区人民政府，市政府各部门、直属机构：
《银川市推行总额控制下按病种分值结算医疗保险费用工作方案》已经市政府研究同意，现予印发。请各单位结合实际，认真贯彻执行。
银川市人民政府办公厅
2014年9月11日
银川市推行总额控制下按病种分值结算医疗保险费用工作方案
为了保障我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险需求，深入推进医药卫生体制改革和医疗保险费用支付方式改革，促进医疗保险事业健康可持续发展，根据国家和自治区有关工作要求，决定在全市实施总额控制下按病种分值结算医疗保险费用制度。现就推行总额控制下按病种分值结算医疗保险费用制度制定本工作方案。
一、工作目标
2014年内，建立总额控制下按病种分值结算医疗保险费用制度。按照“总量控制，按病种分值月预结算，年度决算”的原则，推行总额控制下住院医疗费用按病种分值结算医疗保险付费方式改革，使医疗保险基金总量得到更为精细、合理、有效控制，医疗保险基金分配更加公平，促使医疗机构和医技人员主动控制医疗费用并提高医疗服务质量，进一步提高医疗保险基金使用效率，减轻参保人员负担。2015年起，全面实施新的医疗保险付费结算制度。通过总额控制下的按病种分值结算制度改革，建立管理有序、奖罚分明的医疗保险付费管理新机制。
二、实施范围
从2015年开始，在本市范围内的城镇职工和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构中实施总额控制下的住院医疗费用按病种分值结算付费制度。
三、实施步骤
第一阶段（2014年9月底前）：市医保中心组织各定点医疗机构的相关人员进行ICD-10编码培训，同时，对抽取的基础数据进行分析，并随机抽取专家组（库）中的专家对数据进行分析论证，初步确定病种分值，经市人力资源和社会保障局审定后公布。
第二阶段（2014年10-11月）：出台按病种分值结算办法等配套政策，同时，由市人力资源和社会保障局委托计算机软件开发公司按照结算办法和确定的病种分值开发病种分值结算软件，并对开发的软件进行测试。
第三阶段（2014年12月）：市人力资源和社会保障局对医保经办机构及定点医疗机构相关人员进行按病种分值结算软件系统上线前培训，并组织实施前的各项准备工作。
第四阶段：市医保中心做好2015年度基金预算编制，全面实施城镇职工和城乡居民基本医疗保险总额控制下的按病种分值结算制度。
四、组织领导
（一）组织管理。各级政府、各相关部门及各定点医院，要把这项改革作为推进我市医药卫生体制改革的重要工作抓紧抓好。市人社局、市医保中心负责起草按病种分值结算办法等配套政策及组织实施，做好基础数据汇总、分析及病种分值确定、政策培训等工作。各级人力资源和社会保障部门要按照现行总额控制结算有关规定组织管理病种分值结算工作。市、县（市）区医疗保险经办机构负责承办病种分值结算工作，并建立健全财务制度，加强基金收支管理；卫生部门按照职责做好协助工作；财政和审计部门要依法进行监督检查，对基本医疗保险基金收支情况进行严密监控和预测分析；各定点医院要积极跟进，做好医院数据提取、软件改造、政策宣传和落实等工作。
（二）基础保障。市财政局根据试点工作需要，做好经费保障。各级财政部门应将总额控制下的按病种分值结算制度改革工作经费纳入财政预算管理，确保制度改革顺利推进。
（三）能力建设。总额控制下的按病种分值结算制度实施后，医疗保险行政管理和经办业务工作量将会大幅度增加。要在整合利用现有资源的基础上，合理增加市、县人社行政部门和医保经办机构人员编制，配备专业管理和经办人员，提高医疗保险管理和服务能力。同时，加强定点医疗机构管理，增强服务能力，保证新制度的顺利实施。
（四）组织领导。
1.成立银川市医疗保险住院费用总额控制下按病种分值结算工作领导小组，负责全市按病种分值结算工作的组织领导、重大决策、总结评估和督促检查。
组 长：李守银 银川市人民政府副市长
副组长：范学峰 银川市人民政府副秘书长
张晓明 银川市发改委（医改办）主任
缑转会 银川市人社局局长
马雪飞 银川市财政局局长
田永华 银川市卫生局局长
成 员：温 辉 银川市发改委（医改办）副主任
戴玉荣 银川市人社局副局长
朱丽莉 银川市医保中心主任
高卫东 银川市财政局副局长
刘东鹏 银川市卫生局副局长
领导小组下设办公室，办公室设在市人社局，戴玉荣兼任办公室主任。
2.组建按病种分值结算工作专家组（库），负责对采集的数据进行分析论证，提出病种分值初步意见，经市人力资源和社会保障局审定后公布。专家组（库）专家由市人力资源和社会保障局另行公布。专家劳务费按每人每天200元计发。
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