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银川市人民政府办公厅关于印发银川市城乡居民大病保险实施办法的通知
银政办发〔2014〕30号
各县（市）区人民政府，市政府各部门、直属机构：
《银川市城乡居民大病保险实施办法（试行）》已经市政府研究同意，现予印发。请各单位结合实际，认真贯彻落实。
银川市人民政府办公厅
2014年2月27日
银川市城乡居民大病保险实施办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、《自治区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内城乡居民大病保险，适用本办法。
第三条 城乡居民大病保险的保障对象是我市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）所有参保人员。符合计划生育政策的新生儿，出生当年可用其参加居民医保母亲的姓名享受城乡居民大病保险。
第四条 城乡居民大病保险应遵循以下原则
（一）以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补作用，加强制度之间的衔接，切实提高城乡居民大病救治保障水平。
（二）政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理及监管指导。充分发挥商业保险机构的专业优势和市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）市级统筹，政策统一。筹资标准统一、保障水平统一、资金管理统一、支付范围统一、结算管理统一和信息化建设统一，与居民医保并轨运行。
（四）责权明晰，风险共担。加强社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构准入、退出和监管制度，保障资金安全，实现大病保险可持续发展。
第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责城乡居民大病保险的组织实施和管理工作；市医疗保险经办机构负责具体业务经办工作。
卫生、财政、民政、教育、公安、人口和计划生育、食品药品监督、残联等部门应当协同做好城乡居民大病保险工作。
第六条 市医疗保险经办机构应与承办大病保险的商业保险公司签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务。
第七条 城乡居民大病保险资金收支预算、决算方案由市医疗保险经办机构负责编制，经市人力资源和社会保障行政部门及财政部门审核后执行。
第二章 资金筹集、管理和使用
第八条 城乡居民大病保险所需资金从居民医保历年结余基金或新增筹资中筹集，2014年筹资标准为25元/人。
第九条 经办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立城乡居民大病保险资金账户，单独核算，单独管理，保证偿付能力。
第十条 市财政部门会同市人力资源和社会保障部门制定资金核算管理办法，规范资金核算程序。
第十一条 城乡居民大病保险资金使用实行“按季预拨、按年结算”制度。市医疗保险经办机构根据资金筹集情况列出年度预算和按季度拨付计划，市财政部门按季度向市医疗保险经办机构拨付资金，市医疗保险经办机构按季度将资金划拨至商业保险机构城乡居民大病保险资金账户。大病保险资金预拨额度为总额的85%，剩余15%作为年度考核保证金，年度考核后按照考核结果划拨。
第十二条 商业保险公司承办的城乡居民大病保险保费收入免征营业税。
第三章 保险待遇
第十三条 城乡居民大病保险的报销范围是指参保居民因住院发生的高额医疗费用，经基本医疗保险报销后需个人承担的合规医疗费用。合规医疗费用是指除《宁夏回族自治区城乡居民大病保险不予报销的项目》之外的其他医疗费用。
第十四条 2014年城乡居民大病保险的起付标准为6000元，参保居民在一个医保年度内只设一次起付线。
第十五条 每年1月1日至12月31日为一个医保年度。参保居民在一个医保年度内住院费用经居民医保报销后，单次或累计个人承担的合规医疗费用超出起付标准以上的部分，由大病保险资金分段按比例报销，上不封顶。
参保居民患儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病，在大病保险规定的分段支付比例基础上进一步提高。具体支付比例如下。
|
分段 |
年度个人负担 合规医疗费用（元） |
城乡居民大病保险 支付比例（%） |
|
|
大病支付比例 |
20种大病 支付比例 |
||
|
1 |
6000-20000 |
50 |
51 |
|
2 |
20000-50000 |
52 |
53 |
|
3 |
50000-100000 |
54 |
55 |
|
4 |
100000-200000 |
57 |
59 |
|
5 |
200000-300000 |
60 |
62 |
|
6 |
300000-400000 |
63 |
65 |
|
7 |
400000-500000 |
66 |
68 |
|
8 |
500000以上 |
70 |
73 |
第十六条 参保居民跨年度住院的，定点医疗机构应在12月31日为其办理中途结算手续。其上年度个人承担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，本次全部住院费用计入上年度计算大病保险待遇；上年度个人承担的合规医疗费用未超过大病保险起付标准的，本次全部住院费用计入下一年度计算大病保险待遇。
第四章 服务管理和费用结算
第十七条 市医疗保险经办机构应以方便参保人员为原则，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节与商业保险机构进行衔接。
第十八条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司，应完善服务流程，简化报销手续，实行集中办公，确保参保居民方便、及时享受居民大病保险待遇。发挥商业保险公司网络优势，为参保人提供异地结算等服务。
第十九条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立经办城乡居民大病保险信息系统，并经授权，依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享。推进社会保障一卡通工程，实现基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民医疗救助有机衔接。
第二十条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立城乡居民大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按季度向市人力资源社会保障、财政部门上报资金运行情况。
第二十一条 城乡居民大病保险账户资金在扣除商业保险机构经办成本后，有结余的支付商业保险机构盈利率后，结转下年继续使用，超支部分由商业保险公司和居民医保基金分担。超支5%以内的，由商业保险公司和居民医保基金分别承担50%；超支5%-10%的，由商业保险公司和居民医保基金分别承担70%和30%；超支10%以上的，由商业保险公司单独承担。经办成本和盈利率按自治区规定执行。
第二十二条 因政策性亏损或因突发公共卫生事件等不确定因素造成的大病保险资金亏损，由市人力资源和社会保障部门与商业保险公司协商确定补偿方案，报市人民政府批准。居民医保基金结余不足以支付的，由各级财政予以解决。
第五章 监督管理
第二十三条 市人力资源和社会保障行政部门应建立考核制度，按照合同确定的考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保人信息安全，加强偿付能力和市场行为的监管力度，对违法违约行为及时进行处理。发改、财政、审计、民政等相关部门，要各负其责，加强监督指导，确保大病保险工作平稳运行。
第二十四条 商业保险公司应充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等专业优势，与人力资源和社会保障部门密切配合，通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结算报销审核的全程监管模式，共同规范医疗行为，控制医疗费用。
第二十五条 城乡居民大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病医疗保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
第二十六条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，人力资源和社会保障部门可提前终止或解除合同，并依法追究责任。
第二十七条 参保居民个人、协议医疗机构、医保经办机构、商业保险公司及其工作人员违反医疗保险相关规定，按社会保险法律法规及《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》、《银川市城乡居民基本医疗保险实施办法》等相关规定处理。
第六章 附 则
第二十八条 城乡居民大病保险的筹资标准、待遇水平由市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门根据经济社会发展水平、资金运行情况及国家、自治区政策适时调整。
第二十九条 本办法自2014年 1月1日起施行。
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