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西宁市人民政府办公厅关于印发西宁市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知
宁政办〔2018〕23号
各县、区人民政府，市政府各局、委、办：
《西宁市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市委、市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
西宁市人民政府办公厅
2018年3月8日
西宁市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案
为进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，完善医疗保险基金结算管理，确保医疗保险基金安全运行，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《青海省人民政府办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（青政办〔2017〕182号），结合我市实际，制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届一中、二中、三中全会精神，牢固树立“四个意识”，不断坚定“四个自信”，忠实践行“两个绝对”，以打造绿色发展样板城市，建设幸福西宁为出发点，认真落实全国、全省、全市卫生与健康大会精神，全面建立并不断完善符合市情和医疗服务特点的医保支付体系，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益，确保医保制度更加稳定公平可持续发展。
（二）基本原则
1．保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
2．建立机制。健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，发挥医保第三方优势，合理控制医疗费用增长。建立健全社保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
3．注重实际。从市情实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，改革创新，制定符合西宁实际的医保支付方式。
4．统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
（三）主要目标
2018年，在我市已开展复合式医保支付方式改革的基础上，进一步加强医保基金预算管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。在我市已实施的按病种付费的基础上，选择100种以上病种进一步推行按病种付费；实行复合式支付方式的基金支出占比达80%。选择市第一医疗集团开展按疾病诊断相关分组付费试点，进一步完善按人头、按床日等多种医保付费方式。
到2020年，按病种、按人头、按床日等医保支付方式覆盖所有医保定点医疗机构及医疗服务。全市普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
二、改革内容
（一）实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费；长期、慢性病住院医疗服务，推行按床日付费；对基层医疗服务，推行按人头付费，逐步探索按人头付费与慢性病管理相结合的支付方式；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，推行按项目付费。积极探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
（二）推行医保总额控制。社保经办机构要加强医疗保险基金收支预算，综合考虑定点医疗机构上年度医疗保险总额控制指标、前三年基金支付的额度、同等级同类别医疗机构的医疗费用增长情况等因素，合理确定、分解年度总额控制指标。对于新准入的定点医疗机构，当年按项目结算；对于一个结算年度内，因暂停、取消、变更、装修等原因刷卡结算不足一年的，扣减总额控制指标。要加强总额控制日常管理，适时审核监控基金支出情况，对于连续出现基金超支异常情况的医疗机构，要采取下达预警书、约谈负责人、暂停拨款、年终按协议清算等方式，实行弹性结算。
（三）重点推行按病种付费。在我市按病种付费工作的基础上，按照省发改委、省卫计委、省人社厅、省财政厅《关于开展按病种收费工作的通知》（青发改价格〔2017〕715号）要求，选择诊疗方案和出入院标准较明确、诊疗技术较成熟的100种以上疾病，全面开展按病种付费工作，并逐步扩大病种范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。积极探索家庭病床按病种付费。以定点医疗机构类别、级别和既往就诊人次、医疗总费用、医保基金支付额度等为基础，按照“同病同级同价”的原则，在确保疗效的前提下，合理确定三、二、一级医疗机构按病种付费标准，按病种付费标准包括医保基金承担和个人负担部分。逐步完善按病种结算管理方式，鼓励定点医疗机构积极推进按病种付费，认真执行按病种结算相关管理规定，将符合按病种结算范围的参保人员纳入病种结算管理，并在确保医疗质量的前提下，合理控制医疗费用，杜绝不合理开支，严禁向患者转嫁负担。加强按病种结算管理，重点对并发症的发生率、疾病主要诊断符合率等指标进行监管，并将按病种付费实施情况纳入对定点医疗机构的年终考核。定点医疗机构要严格统一使用疾病分类编码、手术与操作分类编码，明确病历及病案首页书写规范，严格执行临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
（四）开展按疾病诊断相关分组付费试点。选择市第一医疗集团逐步开展按疾病诊断相关分组付费试点。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。
（五）推行按人头付费。支持分级转诊、家庭医生签约服务制度的实施，依托基层定点医疗机构，积极开展城乡居民医疗保险普通门诊按人头付费改革，促进基层医疗机构提供优质医疗服务。社保经办机构要根据医保基金支付能力和现行政策，核定城乡居民普通门诊人头付费范围和标准，根据签约人数和核定的人头付费标准，结算城乡居民在基层医疗机构门（急）诊就医医疗费用，确保医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。
（六）推行按床日付费。推行与医疗机构类别、疾病分类相匹配的付费方式。对精神病专科医院、精神类疾病、安宁疗护及医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可根据疾病的平均住院费用、平均住院治疗天数、病程及考虑成本和物价因素等情况，推行按床日付费的方式。社保经办机构要建立约束和风险共担机制，加强与定点医疗机构的协商谈判，合理确定按床日付费的标准，鼓励定点医疗机构将诊疗、用药、检查由收入转变为成本，促使其节约成本、提高效率、获得收益。社保经办机构要加强对定点医疗机构平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估，考核评估结果与按床日付费标准挂钩。
三、配套措施
（一）进一步完善谈判协商机制。各级社保经办机构按照“公开、公平、公正”的原则，完善与定点医疗机构的协商谈判机制，协商谈判要公开透明，必须充分代表广大参保人员的利益，综合考虑基金支付和个人负担情况，建立与医疗机构的定期信息沟通机制，提高医疗机构执行支付方式改革的主动性。
（二）推进市第一医疗集团医保支付方式改革。对市第一医疗集团实行基本医疗保险“总额打包”付费试点，按照城乡居民医保当年筹资标准，剔除上解大病基金和门诊统筹基金后，对城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的住院费用和特殊病慢性病门诊费用实行按参保人数总额“打包”付费。城乡居民普通门诊医保费用按照市第一医疗集团内定点医疗机构实际签约人数按人头付费政策规定，计入普通门诊“打包”付费总额中。在市第一医疗集团内部自主协商确定医保基金分配方式和办法，按医保政策规定，在市第一医疗集团内各级定点医疗机构全面推行按病种、按人头、按床日付费等多元复合式支付方式。医保普通门诊签约与家庭医生签约紧密结合，实现“两个签约服务”一体化。对市第一医疗集团内医疗机构的结算考核以医疗集团为整体进行，具体结算和考核办法另行制定。市第一医疗集团内双向转诊的病人，视为同一诊疗过程，市第一医疗集团总院下转的住院病人不再交纳起付线标准费用，医疗集团内基层医疗机构上转总院的住院病人，只承担起付线标准差额部分费用。市第一医疗集团监事会要对集团医保支付方式改革和医保服务工作进行有效监督。
（三）强化医保对医疗行为的监管。按照分步实施、逐步覆盖的原则，在我市各级定点医疗机构和零售药店实施医保智能审核监控，重点监控城镇职工、城乡居民住院医保基金运行和医疗机构服务行为。将智能审核监控延伸至医务人员的医疗服务行为和参保人员就医行为。实现医保基金运行、医疗服务行为、参保人员就医行为、违法违纪违规行为等事前、事中、事后的全过程监控，实现医保基金结算从部分审核到全面审核的转变。完善医保协议管理和考核评价体系，加大对定点医药机构、医务人员的监管，将监控重点从医疗费用的监控向医疗费用和医疗质量双监控转变。加大违法违纪违规行为查处力度，通过医保智能审核监控、日常监管、定期检查等方式，加强定点医药机构医疗服务行为的监督、检查、管理，对于违法违纪违规行为，视情节轻重给予相应的处罚。
（四）完善激励约束机制。按照“结余留用、合理超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对超支费用的分担办法。对医疗机构完成规定服务量和指标要求并有结余资金的，结余部分全部留给医疗机构，并通过建立激励机制来加强管理。超过考核指标的医疗费用社保经办机构要与定点医疗机构建立分担机制，以增强医疗费用控制责任。医保定点医疗机构病种付费按照“病种控制、限额结算、结余奖励、超额不补”的原则结算。将按病种付费实施情况纳入对定点医疗机构的年终考核，并作为下一年度医保总额预算的依据。
（五）加强医保基金预算管理。各级社保经办机构要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。逐步推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善定点医疗机构的服务协议，健全服务数量和质量并重、与基金支付挂钩的考核评价办法，防止医疗机构推诿病人、减少服务或降低服务质量。建立总额控制指标和按病种、按人头、按床日等支付标准的动态调整机制，社保经办机构要根据医疗机构合理增加的工作量、合理增长的价格、医疗服务水平、医疗保险相关政策调整变化、医疗保险基金支付能力和使用效率等实际，适时动态调整，保证医疗机构正常运行。总额控制指标及各类支付方式的付费标准应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，并按规定向医疗机构、相关部门和社会公开，引导参保人员合理有序就医。逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医疗机构间的有序竞争。
（六）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。
（七）协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。按照省上部署和要求，改革城乡居民基本医保经办模式，委托商业保险机构经办城乡居民基本医保部分服务业务。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
四、工作要求
（一）加强组织领导。各县区、各相关部门要统一思想，高度重视，充分认识医保支付方式改革的重要性、复杂性和艰巨性，立足长远，统筹兼顾。加强对医保支付方式改革的领导、协调和督办，加大工作力度，精心组织实施，确保多元复合式医保支付方式改革工作见实效。
（二）做好协调配合。加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。人社部门负责多元复合式支付方式改革工作的组织实施，财政部门要会同人社部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，加强对社保经办机构执行预算、费用结算的审查监督。卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。各部门协同推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，形成叠加效应和改革合力。建立由人社、财政和卫生计生等部门共同参与的协调工作机制，及时研究解决医保支付方式改革工作中的有关重大问题。
（三）加大宣传引导。各县区、各相关部门要通过各类媒体和平台，大力宣传推进医保支付方式改革工作的重要意义、制度功能和改革成效，营造良好的舆论氛围，确保医保支付方式改革顺利实施。
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