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《西安市人民政府办公厅关于印发西安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》
市政办发〔2018〕114号
相关解读：我市印发《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》 推进住院医疗服务按病种付费
各区、县人民政府，市人民政府各工作部门、各直属机构：
《西安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
西安市人民政府办公厅
2018年11月22日
西安市进一步深化基本医疗保险
支付方式改革实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和《陕西省人民政府办公厅关于印发省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(陕政办发〔2017〕85号)精神，更好保障参保人员权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，现结合我市实际，制定本方案。
一、总体要求
(一)指导思想。
全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照中、省决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场的关系，全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系，切实保障参保人员的基本医疗需求和基本医疗权益，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，充分发挥定点医疗机构管理、控制医疗费用的主体效能，合理有效利用医药卫生资源，提高医疗保险基金的安全性和使用效率，确保医疗保险事业的可持续发展，促进和维护医、保、患三方和谐的良好局面。
(二)基本原则。
1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
2.建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
3.因地制宜。从本地实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合我市实际的医保支付方式。
4.统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
(三)工作目标。
健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式，促进基层医疗卫生机构健康发展。进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理，逐步推进以总额控制为基础、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善按人头、按定额、按床日等多种付费方式，积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。到2020年，医保支付方式改革覆盖全市所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。“十三五”期间，全市医疗费用年平均增幅控制在10%以下。
二、主要改革任务
(一)实行多元复合式医保支付方式。
针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组、按定额等付费;对长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务、门诊统筹、门诊慢性病可按人头付费;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。到2020年，多元复合式医保支付方式覆盖全市所有医疗机构及医疗服务。(责任单位：市人社局、市卫计委、市物价局)
(二)重点推行按病种付费。
1.在全市推进统一的疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统，规范病历及病案首页书写规范，加快制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准、医疗服务项目技术规范，提高医院标准化管理水平，为推行按病种付费打下良好基础。(责任单位：市卫计委)
2.推进按病种付费工作。原则上对临床路径和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将可以门诊开展的日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金按病种付费范围。充分利用既往费用数据信息，综合考虑医保基金支付能力、定点医疗机构类型、等级、功能定位等因素，做好按病种付费医疗费用测算工作。(责任单位：市人社局、市卫计委、市物价局)
3.建立健全谈判协商机制。由医保经办机构牵头，联合多部门就按病种付费费用标准、分担比例、服务标准和内容、考核指标等进行谈判，科学合理确定中西医病种付费标准。按病种付费结算标准可根据医保基金支付能力、医疗服务费用水平、医学技术发展等因素变化适时调整。(责任单位：市人社局、市卫计委、市物价局)
(三)开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作。
探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方式复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效，控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将按疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。坚持总额控制、分类管理的原则，采取试点先行、逐步推进的模式，体现公开公平公正、协商谈判的理念，结合全市实行统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统以及规范病历书写、临床路径开展等情况，适时选取部分具备条件的三级医院，开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作。(责任单位：市人社局、市卫计委)
(四)完善按人头、按定额、按床日付费等支付方式。
1.加快推进分级诊疗、家庭医生签约服务工作，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。在全面配备优先使用基本药物的基础上，合理使用基本医疗保险药品目录内的常用药品，促进定点医疗机构提供优质医疗服务。明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。(责任单位：市卫计委、市人社局)
2.逐步从治疗方案标准、评估指标明确的糖尿病、高血压、冠心病、类风湿、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症等慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，对参保患者在基层医疗机构进行慢性病治疗的，由医保经办机构与基层定点医疗机构签订专项协议，鼓励基层定点医疗机构做好慢性病统筹服务和健康管理。探索将门诊慢性病交由商业保险机构经办，提升管理效率和服务质量。(责任单位：市卫计委、市人社局)
3.在总额控制的基础上，根据各定点医疗机构前三年的住院病人平均医疗费用，协商确定各定点医疗机构定额标准，对不能按病种、按床日付费的住院患者实行按人头定额付费。年底根据各定点医疗机构考核结果和实际服务数量进行合理补偿。(责任单位：市卫计委、市人社局)
4.对于精神类疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，在严格测算床日费用的基础上，协商确定按床日付费包干标准。加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。(责任单位：市卫计委、市人社局)
(五)强化医保对医疗行为的监管。
1.完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。服务协议要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容。(责任单位：市人社局、市卫计委)
2.根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。将总额控制率、重复住院率、挂床率、人次人头比、个人负担比例、次均费用、住院病人自费率、外购药品情况以及患者满意度调查、推诿病人、过度医疗等纳入绩效考评指标体系，中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。将考核结果与医保基金支付挂钩，并作为调整公立医院绩效工资总量的参考依据。(责任单位：市人社局、市卫计委)
3.加快完善医保经办机构智能监控体系建设，将智能监控纳入协议管理，建立完善规范、高效、有序、实用的智能监控经办流程，对定点医疗机构、定点零售药店、医务人员和参保人员实施全方位监控，监控结果与医疗费用结算、定点服务机构年度考核、总额控制指标等挂钩，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。(责任单位：市人社局、市卫计委)
三、配套改革措施
(一)加强医保基金预算管理，严控基金运行风险。
在进一步深化支付方式改革时，要坚持和完善总额控制，依法扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。加强和规范基本医疗保险费征收管理，做好日常稽核等工作，确保依法按时足额征收基本医疗保险费。加大监督检查力度，进一步提高征收率，杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收尽收。
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算;进一步明确市、区(县)两级医保经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。合理确定分解总额控制指标，逐步将覆盖范围扩大到全部定点医疗机构。健全定点医疗机构额度分配协商机制，将单个医院总控变为地区总控，促进医疗机构之间有序竞争，解决定点医疗机构总额控制超标、地区总额费用超支问题。对连续超出控制指标的定点医疗机构，采取下达费用超支预警通知书、约谈院长、暂停拨款、年终按协议清算等方式，实行弹性结算。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。(责任单位：市人社局、市卫计委、市财政局)
(二)完善医保支付政策措施。
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担能力，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。
结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，落实和完善推进家庭医生签约服务的保障措施，引导参保人员优先到基层首诊。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式的付费方式改革，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费和健康管理方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在定点医疗机构或到定点医疗机构外购药。(责任单位：市卫计委、市人社局、市财政局、市物价局)
(三)协同推进医药卫生体制相关改革。
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。实施临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。规范和推动医务人员多点执业。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。
完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。建立医保医生管理制度，对医保医生执行医疗保险政策、控制医疗费用、履行服务协议、提供医疗服务质量及参保人员评价满意度等情况进行考核，并与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩，严禁医疗机构向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、住院等业务收入挂钩。(责任单位：市卫计委、市人社局、市财政局)
四、保障措施
(一)加强领导，密切协作。
深化基本医疗保险支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键，涉及多方面的利益调整，有较强的技术性和实施难度。卫计、人社、财政、物价等有关部门要高度重视，在市医改领导小组领导下，按照工作要求和职责分工协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各区县要结合实际，尽快制定本地区的工作方案。
(二)明确责任，抓好落实。
市人社局牵头组织实施基本医疗保险支付方式改革工作，会同相关部门制订相关配套措施。市卫计委负责制定和实施临床路径管理，加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗和家庭医生签约服务制度，建立医疗机构效率和费用信息公开机制。市财政局负责做好医保基金预算管理的牵头工作，积极配合市人社、卫计部门，加强医保基金预算执行的监督检查工作。市物价局负责加强对医疗机构收费行为的监管，适时规范和调整医疗服务价格，做好按病种收付费政策的衔接。
(三)加强宣传，正确引导。
医保支付方式改革是一项长期而复杂的系统工程，要加大政策宣传和解读力度，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，营造全社会理解、支持、配合医保支付方式改革的良好氛围，确保政策平稳实施。
公文相关附件: 市政办发[2018]114号
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