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《西安市人民政府办公厅关于推行养老机构综合责任保险的实施意见》
市政办发〔2017〕5号
各区、县人民政府，市人民政府各工作部门、各直属机构：
为了提升养老机构责任意识和风险意识，强化养老机构内部管理，维护老年人合法权益，做好养老机构责任事故善后处理，根据省政府办公厅《关于加快发展现代保险服务业的实施意见》(陕政办发〔2014〕133号)和市政府办公厅《关于加快发展现代保险服务业的实施意见》(市政办发〔2015〕116号)精神，制定本实施意见。
一、基本原则
(一)政府推动原则。通过政府补助，引导养老机构参与，在全市范围内推行养老机构综合责任保险项目(以下简称综合责任保险)，有效化解养老机构意外责任风险，为其健康可持续发展提供保障。
(二)多方参与原则。保险经纪公司、保险公司、养老机构等多方参与，形成政府与企业各司其职、协调配合、合作共赢的良好机制，提升社会服务能力和养老保障水平。
(三)低保费、保床位、统一投保原则。按照“低保费、保床位、统一投保”的原则，制定统一保险方案，统一投保，使保障范围更加全面，保险费用更加合理，确保全市养老机构所获赔付标准一致，实现共同受益。
(四)市场化运作原则。综合责任保险的推行采用市场化运作方式，由中标保险公司承保，实现投保养老机构意外责任风险的有效规避。
二、保险对象
所有取得《养老机构许可证》并依法办理了登记手续的民营养老机构(含公建民营)，都可以投保综合责任保险，投保人和被保险人均为养老机构。
三、保险费标准
各养老机构投保床位以实际投入使用的床位数为准。保险费按年度缴纳，保险费标准通过招投标的方式确定。市财政按照保险费标准的40%给予补助，养老机构承担60%。
四、招投标保险周期
保险经纪公司、保险公司均通过招投标方式确定，保险周期暂定为两年，到期后通过招投标方式重新选择保险公司。
五、保险责任及范围
(一)在保险期限内，养老机构的服务对象发生意外事故导致住院、残疾、身故，以及由此产生的紧急救援费用、配备辅助器具费用，保险公司按照保险协议负责赔偿。
(二)在保险期限内，养老机构因保险事故被服务对象提起仲裁或诉讼的，需由养老机构支付的法律费用(保险事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等)，保险公司按照保险协议负责赔偿。
(三)在保险期限内，因养老机构的责任，造成除养老机构工作人员、服务对象及保险公司工作人员以外的第三者人身损害的，保险公司按照保险协议负责赔偿。
(四)由不可抗力、行政司法行为或投保人、被保险人及其工作人员的故意等行为造成的损失、费用和责任，保险公司不负责赔偿，具体内容见养老服务综合责任保险条款。
(五)养老机构内部员工意外伤害不在此保险范围内，养老机构可另外投保雇主责任保险。
(六)具体保险责任及范围、赔偿金额以保险协议为准。
六、投保、保全流程
(一)投保流程。
1.投保资料收取及审核。
投保的养老机构填写《养老机构综合责任保险财政补贴申请表》(以下简称《申请表》)和《养老机构综合责任保险投保单》(以下简称《投保单》)并分别盖章，随同《养老机构许可证》复印件(加盖机构公章)递交至保险经纪公司。保险经纪公司对所交材料进行审核汇总后，将《养老机构综合责任保险汇总表》(以下简称《汇总表》)和《申请表》递交市民政局;将《投保单》原件、《养老机构许可证》复印件递交至保险公司。市民政局收到投保信息后，将《汇总表》及《申请表》递交至市财政局。
2.保险费缴纳。
保险公司对投保资料审核无误后，向各养老机构出具缴费通知书，养老机构在收到缴费通知书的10个工作日内将自付的保费汇至保险公司保费账户。保险经纪公司将各养老机构的缴费信息汇总后向市民政局送达缴费通知书。市民政局在收到缴费通知书后，协调市财政局于20个工作日内将政府补助的保险费拨付至保险公司保费账户。
3.保单和保险费发票出具。
保险公司收到保险费后3个工作日内，向保险经纪公司出具养老机构综合责任保险保单、保费发票。保险经纪公司在3个工
作日内对保单和保费发票审核、复印、存档后，将保单和养老机构自付部分保费发票送至各养老机构;将保单副本和政府资助部分保费发票送至市民政局。
(二)保全流程。
1.养老机构实际使用床位数超过投保床位数10%时，应及时通知保险经纪公司办理保全手续;保险公司收到完整的保全资料后10个工作日内出具批单;保险责任在保全申报次日零时起生效。保费按月计算，不足一月按一月计算，保全保费在一个保险期限结束后一个月内完成结算，养老机构自付全额保全保费，财政不予补贴。
2.新运营的养老机构，以实际投保床位数为投保基数。保费按月计算，不足一月按一月计算，养老机构自付部分在收到缴费通知书后10个工作日内汇至保险公司保费账户。政府补助部分随下年度保费一并缴纳。
3.保险期间停业的养老机构，自停业之日起退保，保险生效期间保费按月计算，不足一月按一月计算，养老机构自付的保费退至养老机构，政府补助的保费由保险公司年底清算后，转到下年度保费结算。
七、保险理赔事项
(一)成立由保险经纪公司、保险公司专业理赔人员组成的养老机构综合责任保险理赔服务工作组(以下简称理赔服务工作组)。负责受理日常理赔服务工作，包括日常咨询、疑难解答、事故报案和投诉处理等保险服务事宜。
(二)成立由市民政局、保险经纪公司和保险公司等单位专家组成的政策性养老机构综合责任保险争议裁定小组(以下简称争议裁定小组)。负责保险公司与投保人之间争议案件的保险责任认定，理赔协商处理和裁决等工作。
(三)建立综合责任保险奖励制度。按照上年度保险责任事故赔付率及相关奖励的规定，对养老机构自负保费部分予以降低。
(四)具体理赔流程以保险协议为准。
八、职责分工
(一)市民政局负责综合责任保险的组织工作，委托保险经纪公司设计保险方案，定期对保险方案、保险理赔服务进行评估，形成长效评估与退出机制。审核全市养老机构床位投保数量，并做好年度本级财政补贴资金的预算。督促保险经纪公司做好养老机构投保及理赔工作，要求保险经纪公司建立信息数据库，阶段性分析责任事故原因。
(二)保险经纪公司负责提供专业咨询和风险管理服务，在调研的基础上，提供最适合、最优惠的投保方案。协助养老机构办理投保和保全手续，并在出险后协助养老机构向保险公司索赔。代表养老机构就有争议的案件与保险公司进行协商谈判，最大程度保障养老机构的合法权益，减少损失和索赔成本。建立养老机构综合责任保险风险信息数据平台，实时掌握养老机构动态与保险变更情况，每月5日前统计投保和理赔数据并报市民政局。协助进行保险方案宣传及培训，建立服务网络，派驻基层服务专员，提供日常服务、协调解决重大理赔案件。
(三)养老机构作为综合责任保险的责任主体和实施主体，负责办理投保手续，提供实际使用床位和参保床位数量情况。发生理赔案件时，应在第一时间向保险经纪公司报案，并配合保险公司对意外责任伤害事件进行调查。提出索赔申请后，按合同要求收集相关资料，提交至保险公司审核，直至索赔兑现。
(四)市财政部门负责落实综合责任保险补助资金。
九、有关要求
(一)加强领导，加快推进。综合责任保险涉及全市养老机构切身利益，各区县民政局、各养老机构要高度重视此项工作，及时部署、落实责任。
(二)加强宣传，开展培训。各区县民政局要指导保险经纪公司做好宣传工作，定期组织开展对养老机构的安全教育、风险管理及保险相关知识培训，提升行业风险管理水平，鼓励养老机构通过参保提高自身抗风险能力。切实降低养老机构风险。
(三)加强监管，防范事故。各养老机构要进一步建立健全各项管理制度，加强机构管理，加大对雇员的安全教育，避免重大责任事故发生。
(四)加强管理，完善政策。保险经纪公司每年要定期将养老机构投保、理赔信息汇总并上报市民政局。针对出现的新情况、新问题，适时对政策进行调整和完善。
西安市人民政府办公厅
2017年2月3日
公文相关附件: 市政办发5
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