郑人社办〔2018〕252号《郑州市人力资源和社会保障局关于明确重特大疾病门诊病种和肺结核等按病种付费有关问题的通知》

郑州市人力资源和社会保障局关于明确重特大疾病门诊病种和肺结核等按病种付费有关问题的通知






郑人社办〔2018〕252号

各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险局，各有关单位：

为进一步提高我市重特大疾病医疗保障待遇，根据《关于转发国家医保局医保发〔2018〕17号文件将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》（豫人社办〔2018〕142号）、《关于开展肺结核按病种付费工作的通知》（豫人社办〔2018〕84号）有关规定，将结肠癌等14个重特大疾病门诊病种的门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，同时将肺结核等18个病种纳入按病种付费范围，现就有关事项通知如下：

一、调整重特大疾病门诊病种医疗保障待遇

（一）增加重特大疾病门诊病种

1．将豫人社办〔2018〕142号文件中对应的结肠癌、直肠癌、黑色素瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症等8个病种纳入重特大疾病门诊病种范围。

2．将豫人社办〔2018〕84号文件中明确的初治肺结核、复治肺结核、结核性胸膜炎、单耐药肺结核、多耐药肺结核、耐多药肺结核等6个病种纳入重特大疾病门诊病种范围，享受此6种肺结核重特大疾病患者不再享受原门诊规定病种中结核病的肺结核待遇，此通知下发前，正进行标准化疗方案规则用药而尚未满疗程的肺结核患者，在社保经办机构重新备案后，其未完成的治疗可纳入对应的以上6个病种范围。

以上共14个病种均可随时申报，其限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围（见附件1），不设起付线，其中城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为80%，职工基本医疗保险统筹基金支付比例为85%。基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目首付比例为0%。已享受重特大疾病医疗保障门诊病种待遇的参保人员，住院治疗期间暂停享受重特大疾病门诊病种待遇。

（二）增加治疗方法，调整限额标准

增加非小细胞肺癌、肾癌、肝癌、胃肠间质瘤、胰腺神经内分泌瘤、多发性骨髓瘤共6个原有重特大疾病门诊病种的治疗方法；调整慢性粒细胞性白血病限额标准（见附件2）。

（三）其他事项

1．调整的重特大疾病门诊病种同时纳入城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险重特大疾病医疗保障范围。限额标准内应由大病保险、困难群众大病补充医疗保险、职工商业补充医疗保险和公务员医疗补助支付的费用，按现行规定执行。

2．取消原重特大疾病门诊病种中的耐多药肺结核病种，统一按上述要求享受相关待遇。纳入重特大疾病门诊病种范围的肺结核病人实行定点就医，河南省胸科医院、郑州市第六人民医院为肺结核患者门诊就医定点医疗机构。一个疾病治疗过程，肺结核患者可自愿选择一家定点医疗机构就诊，原则上由一名主管医师（主治医师及以上职称）负责其诊疗。

3．重特大疾病门诊病种除特殊规定外，原则上每12个月为一个周期，一个治疗周期结束后，仍需治疗的，应持诊断证明和重特大疾病门诊病种申请表重新申请。

4．调整的重特大疾病门诊病种的就医管理、费用结算、经办管理、定点医疗机构管理、异地就医管理等相关事项及原有病种报销政策，仍按现行规定执行。

二、开展肺结核等18种疾病按病种付费工作

（一）纳入按病种付费的病种范围

将按照临床路径开展住院治疗的初治肺结核、复治肺结核、结核性胸膜炎、单耐药肺结核、多耐药肺结核、耐多药肺结核等6个病种纳入职工医保、城乡居民医保按病种付费范围；将唇裂、腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）等12个病种纳入职工医疗保险按病种付费范围。以上共计18个病种纳入按病种付费范围。

（二）定额标准

按病种付费的18个病种实行定额管理，住院医疗费用按相应的定额标准由基本医疗保险统筹基金和患者共同分担。定额标准包括住院诊疗过程中，按临床路径发生的所有医药费用。病种名称、定额标准及治疗方法见附件3。医疗机构实际发生费用低于定额标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过定额标准的，超出部分由医疗机构承担。

（三）待遇水平

基本医疗保险统筹基金支付不设起付标准，药品、诊疗项目和服务设施首付比例为0。住院医疗费用按相应定额标准实行按比例支付，统筹基金支付比例：在职职工一类、二类、三类定点医疗机构分别为90%、85%、80%，退休人员95%、90%、85%；居民一类、二类、三类定点医疗机构分别为80%、70%、65%。大病保险、困难群众大病补充医疗保险、职工商业补充医疗保险和公务员医疗补助支付比例按现行规定执行。

一个参保年度内，每一病种限享受一次按病种付费住院报销待遇。再次住院发生的医疗费用按基本医疗保险相关规定报销。

（四）就医管理

肺结核患者住院期间中止门诊待遇，出院后继续其门诊治疗，直至完成疗程。

（五）费用结算

1．个人费用结算。按病种付费患者在治疗期限内发生的住院医疗费用，属于个人负担部分由本人持社保卡或现金与定点医疗机构直接结算。定点医疗机构应为患者开具发票，不再出具一日清单和费用汇总清单。

2．定点医疗机构费用结算。按病种付费患者发生的住院医疗费用，社保经办机构按规定由统筹基金支付，属于大病保险、困难群众大病补充医疗保险、职工商业补充医疗保险和公务员医疗补助支付的，按现行规定执行。

（六）异地就医

按病种付费的住院病种，暂不纳入异地就医结算平台。

本通知自2018年11月30日起执行。



 

郑州市人力资源和社会保障局

2018年11月30日

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