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《锦州市人民政府办公室关于印发锦州市城乡居民大病保险实施方案的通知》
锦政办发〔2018〕121号
各县（市）区人民政府（管委会），市政府有关部门：
经市政府同意，现将《锦州市城乡居民大病保险实施方案》印发给你们，请遵照执行。
锦州市人民政府办公室
2018年12月24日
锦州市城乡居民大病保险实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省城乡居民大病保险实施方案的通知》（辽政办发〔2015〕103号）和《锦州市人民政府办公室关于印发锦州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（锦政办发〔2018〕76号）精神，完善城乡居民大病保险制度体系，缓解因病致贫、因病返贫问题，筑牢全民基本医疗保障网底，特制定本实施方案。
一、完善筹资机制
城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，在全市范围内统一组织实施。城乡居民基本医保基金中划出一定额度作为大病保险资金；城乡居民基本医保基金有结余时利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余时在年度筹集的基金中予以安排。
大病保险筹资标准实行动态调整，按国家、省有关规定，同时结合我市实际综合确定。（牵头部门：市医保局、市医疗保障服务中心；配合部门：市财政局）
大病保险实行市级统筹，每年根据城乡居民基本医疗保险全地区实际参保缴费人数和当年筹资标准，由财政部门统一筹集资金，医疗保险经办机构按季度拨付到承办大病保险的商业保险机构。（牵头部门：市财政局；配合部门：市医保局、市医疗保障服务中心）
二、提高保障水平
大病保险与城乡居民基本医保制度相衔接，参保人因患大病而发生的高额医疗费用，城乡居民基本医保按规定支付后，由大病保险对个人负担的合规医疗费用给予保障。在全市范围内，城乡居民大病保险实行统一的起付线标准、支付比例和支付范围。
城乡居民大病保险起付线暂按全市上一年度农村常住居民人均可支配收入的70%确定，起付线根据城乡居民收入变化情况进行动态调整，遇国家、省有新规定，从其规定。合规医疗费为城乡居民医保政策范围内发生的自负费用。参保人发生的医疗费用经城乡居民医保报销后，自负的合规医疗费用超过大病起付线以上的部分，实行分段补偿累进计算。大病保险的补偿额不设置封顶线，具体补偿标准如下：
5万元以内（含5万元） 支付比例为50%
5万元—10万元（含10万元） 支付比例为55%
10万元—15万元（含15万元） 支付比例为60%
15万元—20万元（含20万元） 支付比例为65%
20万元以上 支付比例为70%
城乡困难群众大病保险起付线为正常起付线的50%，支付比例统一为70%。
原新农合确定的人工耳蜗、饮食疗法特制的低苯丙氨酸奶粉等与基本医疗保险《三个目录》不一致的项目，基本医疗保险基金不再支付，全部纳入大病保险支付范围。待省统一政策后按新政策执行。具体目录及支付比例和限额标准由市医保部门另行出台。（牵头部门：市医保局；配合部门：市财政局）
三、加强制度衔接
切实做好我市城乡居民基本医保、大病保险及医疗救助等制度的有效衔接，形成制度合力。承办大病保险的商业保险机构要加强与城乡居民基本医保经办服务机构的衔接，实现“一站式”即时结算，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。支持商业健康保险信息系统与城乡居民基本医保、医疗服务机构信息系统进行必要的信息共享。市民政、医保和卫生健康部门要进一步完善信息共享和业务协作机制，确保困难群体得到及时救助。（牵头部门：市民政局；配合部门：市医保局、市卫生健康委、市医疗保障服务中心）
四、规范承办服务
支持商业保险机构承办大病保险。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构可自愿参加投标，通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。招标主要包括盈亏率、管理费率、政策性亏损承诺分摊比例、配备的承办和管理力量等内容，遵循收支平衡、保本微利的原则，管理费率合理控制在当年筹资总额的5%—10%范围内，盈利率合理控制在当年筹资总额的0—3%范围内。（牵头部门：市医保局；配合部门：市财政局）
大病保险招标人应当与中标的商业保险机构签署大病保险承办权项目政府采购合同，合同期限原则上不低于3年。要不断完善合同内容，规范合同文本，明确双方的责任、权利和义务事项以及盈亏处置等具体内容，上级统一合同范本后按上级合同内容执行。（牵头部门：市医保局、市医疗保障服务中心；配合部门：市财政局）
严格规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全和偿付能力。建立大病保险收支结余和政策性亏损动态调整机制，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医保基金返还资金；承办大病保险的商业保险机构因政策调整等原因出现政策性亏损时，由其提供合法的“第三方”年度审计报告，医疗保障部门会同财政部门根据城乡居民大病医疗费用补偿比例和大病保险资金运行情况合理调整筹资标准，给商业保险机构带来政策性亏损时，由基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。（牵头部门：市医保局、市医疗保障服务中心；配合部门：市财政局）
五、抓好组织落实
市医疗保障、卫生健康等部门要加强对医疗服务机构、医疗服务行为和质量的监管，同时卫生健康部门要通过建立分级诊疗制度，引导常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，完善双向转诊程序，合理配置医疗资源，促进基层医疗卫生服务均等化；要建立以保障水平、参保人满意度以及大病保险资金使用效率为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。（牵头部门：市医保局、市卫生健康委、市医疗保障服务中心；配合部门：市民政局、市财政局、市审计局）
商业保险机构要加强专业能力建设，建立专业队伍，配备医疗、财会等专业服务人员，提高管理服务效率，做好大病报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要完善大病保险补偿方案，健全内控制度；要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收入等情况向社会公开；要发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地就医即时结算。商业保险机构要与医疗保障和卫生健康部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。（牵头部门：市医保局、市卫生健康委、市医疗保障服务中心）
市政府将加强对大病保险工作的组织领导工作，建立大病保险工作协调推进机制，做好部门协调和各项制度衔接工作。本实施方案自2019年起执行，我市原开展的城乡居民大病保险合同未到期的，自2019年度起改按本实施方案执行。
市医保部门要会同市卫生健康、财政、民政、审计、保险监管和医疗保障服务等部门按职责分工，完善大病保险制度，细化配套措施，做好招标和监管工作，同时加强宣传解读，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。
文件解读链接：锦州市城乡居民大病保险实施方案解读
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