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《锦州市人民政府办公室关于进一步加强我市城镇职工补充医疗保险管理的意见》
锦政办发〔2018〕108号
各县（市）区人民政府（管委会），市政府各部门：
为建立城镇职工多层次医疗保险体制，减轻参加基本医疗保险人员个人医疗费负担，根据《关于企事业单位建立补充医疗保险的通知》（辽劳社发〔2002〕44号）和《关于加强基本医疗保险工作的指导意见》（辽劳社发〔2003〕70号）精神，结合我市实际，经市政府同意,现就进一步加强我市城镇职工补充医疗保险管理工作提出如下意见：
一、本意见适用于我市城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）的参保人员。
二、本意见所称的补充医疗保险包括超限额补充保险（原超限额补充医疗保险）和企业补充医疗保险。
超限额补充保险是指由医疗保障经办机构为参加基本医疗保险的人员，集体向商业保险公司投保，参加基本医疗保险的人员结算年度内发生超过统筹基金最高支付限额时，最高支付限额以上合规医疗费由承办的商业保险公司负责赔付的保险。
企业补充医疗保险是指有条件的企业，在参加基本医疗保险的基础上，为减轻职工医疗费个人负担，给予职工一定补助的保险。
三、市医疗保障部门是我市城镇职工补充医疗保险的主管部门。
四、参加基本医疗保险的人员同时参加超限额补充保险。参保人退休后超限额补充保险费正常缴纳。
五、超限额补充保险按自然年度筹资，筹资标准动态调整。当商业保险公司累计支出高于筹资总额时，市医疗保障和财政部门可考虑政策调整和医疗费用增长等因素，合理做出调整。全市未统一招标前,各县（市）区承办的商业保险公司累计支出高于筹资总额时,可向市医疗保障部门提出调整筹资额申请，市医疗保障和财政部门根据实际情况确定筹资额，但不得超过市本级筹资额。
2019年起市本级筹资标准调整为105元，其中个人负担90元，基本医疗保险统筹负担15元。
六、超限额补充保险费个人负担部分，由医疗保险经办机构在个人账户中划转，个人账户当月不足划转的，逐月划转。未建立个人账户的灵活就业人员在每年灵活就业人员集中缴费期内缴纳。其中按困难企业参保的，由企业集中办理。未按时缴纳的设立待遇等待期，待遇等待期时限规定同基本医疗保险规定。
七、纳入超限额补充保险合规医疗费，由承办的商业保险公司赔付90%，个人负担10%；高值药品赔付75%，个人负担25%。结算年度最高支付限额为39万元。
八、超限额补充保险结算年度与基本医疗保险结算年度一致。
九、参保人就医时，超限额部分与医疗机构“一站式”即时结算，商业保险公司每月与定点医疗机构结算。参保人直接向商业保险公司申请超限额补充保险赔付，应当凭基本医疗保险经办机构的医疗费结算单等材料向承办的商业保险公司申请，商业保险公司在接到申请后的20个工作日内作出赔付。
十、当参保人员住院医疗费达到基本医疗保险统筹基金最高支付限额时，基本医疗保险随即封账，封账后发生的医疗费单独记帐。
十一、非直接结算的，由参保人员先垫付，参保人员本人垫付的医疗费数额超过1万元以上或垫付有困难的，可向承办的商业保险公司申请借款,借款金额不高于个人垫付医疗费的报销金额。
十二、承办超限额补充保险的商业保险公司有权查阅、审核定点医疗机构超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用情况，对不符合规定的医疗费，承办的商业保险公司不予支付或自行追回。
十三、2020年起超限额补充保险的承办权由市统一采购，医疗保障部门负责协调政府采购部门做好采购工作，承办周期不低于3年。医疗保障部门与商业保险公司签订采购合同，医疗保障经办部门与商业保险公司签订服务协议。
十四、医疗保障经办部门每年按招投标和协议内容对承办的商业保险公司进行考核。
十五、参加基本医疗保险的企业，可根据经济承受能力，建立企业补充医疗保险；暂不具备条件的可逐步创造条件建立补充医疗保险。
十六、企事业单位建立企业补充医疗保险，可以行业为单位，统一筹集资金，统一制定补充医疗保险办法；也可以本企事业为单位筹集资金，制定本单位的补充医疗保险办法。
十七、企业补充医疗保险资金可由单位、职工个人或有关部门共同承担，多渠道筹措。企事业单位提取的职工补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的，从成本中列支；提取的费用在超过职工工资总额4%以上的部分，从企业自有资金中列支。
十八、企业补充医疗保险主要用于补助本单位职工（含退休人员）的下列费用：
1.基本医疗保险政策规定范围内，个人负担过重的部分。特别要照顾老职工、退休人员、患大病和特殊病人员。
2.基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，个人负担的部分。
3.企业特困人员患危、重病发生的医疗费，自付部分超过家庭年收入50%的。
4.弥补本单位参加基本医疗保险后待遇降低的差额部分。
5.其他经职工代表大会决定列入支付范围的。
具体支付标准，由单位根据实际情况，经职代会通过后确定。
十九、企业补充医疗保险资金要设专户管理，专款专用，不得挪作他用。要建立健全财务管理和检查制度，制定公开、公平、公正的使用制度，并由单位审计部门和职代会进行监督；对不符合规定的费用，要予以纠正并按有关规定进行处理。医疗保障部门要加强对企业补充医疗保险工作的指导，各级财政和审计部门要加强对企业补充医疗保险资金的监督审计，保证企业补充医疗保险制度在企事业单位顺利实施。
企事业单位补充医疗保险实施方案须经本单位职代会通过后，报所在统筹地区医疗保障部门备案后方可实施；行业主管单位统一经办补充医疗保险的，其补充医疗保险实施方案报省医疗保障部门备案。
二十、承办超限额补充保险的商业保险公司和建立企业补充医疗保险的企业，应当接受医疗保障部门的监督检查。
二十一、承办超限额补充保险的商业保险公司应按规定与医疗保险经办机构签订协议，明确双方的权利和义务。
二十二、医疗保障和财政部门可根据超限额补充保险的运行状况以及承办的商业保险公司的服务质量，对超限额补充保险的保险费、赔付范围、赔付标准、赔付最高限额、投保范围以及承办的商业保险公司提出调整意见，经市政府批准后执行。
二十三、本意见自2019年1月1日起执行。本意见执行前发布的有关规定，与本意见不一致的，以本意见为准。
锦州市人民政府办公室
2018年11月20日
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