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《锦州市人民政府办公厅关于印发锦州市建立现代医院管理制度实施方案的通知》
锦政办发〔2018〕17号
各县（市）区人民政府（管委会），市政府有关部门：
经市政府研究同意，现将《锦州市建立现代医院管理制度实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
锦州市人民政府办公厅
2018年2月26日
（此件公开发布）
锦州市建立现代医院管理制度实施方案
为深入推进我市公立医院综合改革，根据《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）和《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省建立现代医院管理制度实施方案的通知》（辽政办发〔2017〕120号）要求，结合我市实际，特制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想
全面贯彻落实党的十九大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢牢把握公立医院的公益属性和主体地位，坚持以人民健康为中心，坚持新形势下卫生与健康工作方针，加快医疗服务领域供给侧结构性改革，不断提高管理水平和医疗服务质量，努力实现社会效益与运行效率的有机统一。强化公立医院引领带动作用，完善多元办医格局。加强医院党的建设。深入推进医院治理体系和管理能力现代化，为全力推进“健康锦州”建设奠定坚实基础。
（二）主要目标
2018至2019年，开展试点，2019年底前，在开展试点、总结经验的基础上，全市逐步扩面，到2020年底，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，初步实现各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责明晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
二、重点任务
（一）建立健全医院治理机制
1. 统筹履行政府办医职责。落实党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任和监督责任。政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。贯彻落实《中共锦州市委 锦州市人民政府关于印发健康锦州2030行动纲要的通知》（锦委发〔2017〕20号）、《锦州市人民政府办公厅关于印发锦州市区域卫生规划的通知》（锦政办发〔2016〕103号）、《锦州市人民政府关于印发锦州市“十三五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（锦政发〔2017〕58号），制定并有效实施区域卫生规划，明确公立医院功能定位，合理控制公立综合性医院数量和规模，大力发展社会办医。全面落实对符合区域卫生规划的公立医院投入政策，细化落实对中医医院的投入倾斜政策，逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务。逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。在现有编制总量内，确定公立医院编制总量，逐步实行备案制。按照有关规定，选拔任用公立医院领导人员。逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。建立适应医疗行业特点的薪酬制度，着力体现医务人员技术劳务价值。建立以公益性为导向的考核评价机制，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。〔责任单位：各县（市）区人民政府（管委会）、市编委办、市发改委、市财政局、市人社局、市卫计委、市医疗保障管理局〕
2.强化政府对医院的监管职能。坚持政事分开、管办分开。加快转变政府职能，深化“放管服”改革。各级行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和对医院的监督指导职责。强化卫生计生行政部门综合监管职能，完善机构、人员、技术、装备准入和退出机制，重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，形成全行业、多元化的长效监管机制。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，严重违反行风建设的行为，要建立问责机制。深化医保支付方式改革，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。强化公立医院基本建设和大型医用设备管理，从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过10%。强化对公立医院经济运行和财务活动的会计和审计监督。加强对非营利性社会办医院产权归属、财务运营、资金结余使用等的监管，加强对营利性社会办医院盈利率的管控。（责任单位：市发改委、市财政局、市人社局、市卫计委、市医疗保障管理局）
3.落实公立医院经营管理自主权。合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。实行所有权与经营权分离。公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。落实公立医院用人自主权，在编制总量内根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，对急需引进的高层次人才、紧缺专业人才以及具有高级专业技术职务或住院医师规范化培训合格证书、专科医师规范化培训合格证书的人员，可按规定采取考察的方式予以公开招聘。逐步将卫生系列高级职称评审权限下放到大型公立医院。（责任单位：市人社局、市卫计委）
4.加强社会监督和行业自律。加强医院信息公开，重点公开质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核等信息。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法经营、公平有序竞争。探索建立第三方评价机制。（责任单位：市卫计委）
（二）完善医院管理制度
1. 依法依规制定医院章程。医院章程需包括医院性质、办医宗旨、功能定位、发展方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。医院要以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。制定公立医院章程时，要明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用。（责任单位：市卫计委）
2.强化科学决策机制。院长全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作。院长办公会议是公立医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项作出决定。公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党组织会议研究同意。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。资产多元化、实行托管的医院以及医疗联合体等，可在医院层面成立理事会。把党的领导融入公立医院治理结构，医院党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。（责任单位：市卫计委）
3.健全民主管理制度。完善以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。工会依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见，召开讨论涉及职工切身利益的会议，必须有工会代表参加。推进院务公开，落实职工群众的知情权、参与权、表达权、监督权。（责任单位：市卫计委）
4.健全医疗质量安全管理制度。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人。落实院、科两级医疗质量安全责任制，建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，严格执行首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理以及临床用血安全等医疗质量核心制度。提高医疗质量，保证医疗安全，促进医院医疗质量持续提升，全市10家市级医疗质量控中心拟定相关专业的质控指标、质控计划，认真开展医疗质控督查，指导、督促医疗机构落实质控督查整改建议，追踪复查整改落实情况；开展全市相关专业人员的质控培训；收集、分析医疗质量数据，定期上报医疗质控信息。加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。（责任单位：市卫计委）
5.健全人事和薪酬管理制度。建立健全以聘用制和岗位管理为主要内容的人事管理制度，明确岗位名称、职责任务、工作标准和任职条件，做到按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。在收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑。允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距，做到多劳多得、优绩优酬。按照有关规定，医院可以探索实行目标年薪和协议薪酬。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。（责任单位：市人社局、市卫计委）
6.健全财务资产管理制度。医院财务部门统一负责医院财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等。公立医院实行全面预算管理，建立健全预算编制、审批、执行、调整、分析、考核和预决算报告等制度和预算绩效管理机制，提高预算管理的科学性、准确性和执行力。强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算。三级医院应设置总会计师岗位，统筹管理医院经济工作。加强医院经济运行和财务活动的内部审计监督。健全财务分析和报告、第三方审计和信息公开机制。严格控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。（责任单位：市卫计委、市财政局）
7.健全绩效考核制度。将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、职级医务人员实行分类考核。围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标，建立和完善内部绩效考核指标体系，认真组织实施平时考核、年度考核和聘期考核。将考核结果与人员岗位聘用、个人薪酬、职称晋升、评先评优等挂钩。（责任单位：市卫计委）
8.健全人才培养培训管理制度。公立医院应制定人力资源发展规划和人才梯队建设计划，落实住院医师规范化、专科医师规范化培训和继续医学教育制度，做好医师考核、医学生培养等工作。大型公立医院应发挥自身优势和辐射作用，强化对基层卫生人员的培养、培训工作。加强临床重点专科、学科建设，提升医院核心竞争力。城市医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务时间不少于1年。城市大医院要积极为基层和农村地区培养适宜人才。（责任单位：市卫计委）
9.健全科研管理制度。鼓励卫生专业技术人员开展临床研究和科技创新。大力开展适宜技术开发、普及和推广，加强和规范药物临床试验研究，提高医疗技术水平。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。建立健全科研项目管理、质量管理、科研奖励、知识产权保护、成果转化推广等制度。（责任单位：市科技局、市卫计委、市食药监局）
10.健全后勤管理制度。强化医院发展规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。合理配置适宜医学装备，建立起采购、使用、维护、保养、处置全周期管理制度。加强医院安全生产管理，健全人防、物防、技防相结合的安全防范体系，完善突发事件应急处置预案。推进医院后勤服务社会化，以后勤服务为突破,全面提升患者满意度。不断改善医疗机构设施环境,标识清晰,布局合理。加强后勤服务管理,重点提升膳食质量和卫生间洁净状况。在公共区域为候诊患者提供网络、阅读、餐饮等舒缓情绪服务,为有需求的住院患者提供健康指导和治疗饮食。探索医院后勤“一站式”服务模式。（责任单位：市卫计委）
11.健全信息管理制度。全面实现“26312”工程，即建设市、县（区）两级卫生信息平台，完善医疗、医保、医药、公共卫生、惠民服务、综合管理六大类服务；建设电子健康档案、电子病历、全员人口个案三大数据库；建成华为卫生云平台；建立人口健康信息标准和信息安全防护两大体系。完成二级以上医院信息化建设。全面实现“1234-11”工程，即“一个平台、两个标准、三个中心、四类业务域应用、一个统一门户和一个决策支持系统”，以医院信息集成平台为基础，实现数据交换与共享集成，构建统一的医院运营管理、临床业务、影像与文档三大数据中心，从临床诊疗、运营管理、患者服务、区域协同四个维度建设覆盖医院全部业务应用的信息化体系，通过一个统一门户和决策支持系统为不同使用者提供应用服务。完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。加强医院网络和信息安全建设，积极推进电子签名应用，完善患者个人信息保护制度和技术措施。推进智慧医疗、互联网+医疗服务、远程医疗等信息惠民工程。（责任单位：市卫计委）
12.加强医院文化建设。树立正确的办院理念，大力弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。加强精神文明建设和医院文化建设，为医院改革发展提供坚强的思想保证和精神文化动力。关心爱护医务人员身心健康，尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，注重维护医务人员合法权益，增强凝聚力。开展社会主义核心价值观教育，促进形成良好医德医风。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，塑造行业清风正气。不断强化全市行业作风建设工作有关规定,大力弘扬医务人员职业精神。深入治理医疗机构工作人员违反“九不准”、收受不正当利益问题。扎实开展“双十”公示制度，继续开展重点药品监控和处方点评,做好抗菌药物和细菌耐药监测工作。（责任单位：市卫计委）
13.全面开展便民惠民优质服务。三级公立医院要全部参与医联体建设并发挥引领作用。进一步改善医疗服务，优化就医流程，合理布局诊区设施，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式。提升预约诊疗水平。预约诊疗能够促进就医秩序从无序向有序转变，显著提高患者满意度。今年起,三级医院要优先向医联体内基层机构预留号源,预约时段精确到1小时,同时要逐步实施非急诊患者全面预约诊疗,力争2020年全市三级医院全部实行非急诊分时段预约诊疗和集中预约检查、检验。要提升远程医疗与智慧医疗水平。推动远程影像、病理等医疗服务成为常规医疗服务模式之一，医联体内要实现远程医疗。在质控合格的医疗机构间及在医联体内实现检查检验结果互认。创新医疗模式，满足医疗服务新需求。以病人为中心,推广多学科诊疗模式。推进胸痛中心、眩晕中心、脑病中心、生殖中心、康复中心、心理中心、危重儿童和新生儿救治中心建设, 为急性心梗、肿瘤、疑难复杂疾病等患者提供“一站式”诊疗服务,让“患者围着诊室转”变为“医生围着患者转。以危急重症为重点,创新急诊急救服务。医疗机构内部实现各中心相关专业统筹协调,为患者提供医疗救治绿色通道和一体化综合救治服务。采取综合措施，控制医疗费用不合理增长。以社会新需求为导向,延伸提供优质护理服务。在实现二级以上医院优质护理服务全覆盖基础上,逐步开展基层医疗卫生机构优质护理服务。加强社工、志愿者服务。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。（责任单位：市卫计委）
14. 加强医院内涵建设和品质建设。在全市二级以上医院推行“6S”精细化管理〔6S即整理(Seiri)、整顿(Seiton)、清扫(Seiso)、清洁(Seiketsu)、素养(Shitsuke)、安全(Security)〕，通过对办公系统、医技后勤、安全消防管理等实行科学化、规范化、精细化管理，全面改善医院的整体形象，提高员工职业素养，为职工和患者创造一个干净、整洁、安全、舒适的就医环境。全面提升医院管理水平，规范诊疗流程，节约成本和资源，培养职工良好行为习惯，促进医院建设，建立起长效、常态的文明管理机制。全面加强医院基础建设，提高管理水平和职工综合素养，促进医院品牌文化建设，增强核心竞争力，打造管理和发展平台，培育职工的进取精神和团队意识，使医院管理走向科学化、规范化、制度化，展示新形象。
（三）加强医院党的建设
1.充分发挥公立医院党委的领导核心作用。公立医院党委要抓好对医院工作的政治、思想和组织领导，把方向、管大局、保落实。把方向，主要是自觉在思想上、政治上、行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的理论路线方针政策，引导监督医院遵守乐动体育ldsports5.0 ，维护各方合法权益，确保医院改革发展正确方向。管大局，主要是坚持在大局下行动，谋全局、议大事、抓重点，统筹推进医院改革发展、医疗服务、医德医风等各项工作，努力建设患者放心、人民满意的现代医院。保落实，主要是管干部聚人才、建班子带队伍、抓基层打基础，讨论决定医院内部组织机构的设置及其负责人的选拔任用，领导精神文明建设和思想政治工作，领导群团组织和职工代表大会，做好知识分子工作和统一战线工作，加强党风廉政建设，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。（责任单位：市委组织部、市卫计委）
2.全面加强公立医院基层党建工作。严格按照《基层组织建设三年行动计划》要求，坚持把公立医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合，同步规划，同步推进。加强和完善党建工作领导体制和工作机制，合理设置医院党建工作机构，配齐配强党建工作力量，建立科学有效的党建工作考核评价体系，进一步落实管党治党主体责任，推进党组织和党的工作全覆盖，建立健全医院内设机构党支部，选优配强党支部书记，充分发挥党支部的政治核心作用，把党支部建设成为坚强战斗堡垒。坚持把党组织活动与业务工作有机融合，积极推进活动创新、思想政治工作内容和载体创新，防止“两张皮”。认真贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党党内监督条例》，推进“两学一做”学习教育常态化制度化，全面落实规范化建设“1+8” 配套文件和党的组织生活“1+8”配套实施办法，严格“三会一课”、民主生活会和组织生活会等制度，创新党员活动日方式方法，着力提升党员参加“党员活动日”和基层党组织组织“党员活动日”质量，深入推进党支部建设规范化、制度化。严格发展党员和党员教育管理工作，引导党员充分发挥先锋模范作用。（责任单位：市委组织部、市卫计委）
3.不断加强社会办医院党组织建设。加大社会办医院党组织组建力度，批准设立社会办医院时，要坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，建立健全社会办医院党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，结合实际开展工作，按照党的要求办医立院。（责任单位：市委组织部、市卫计委）
三、实施步骤
第一阶段：方案制定（2017年12月—2018年4月）。结合自身实际，及时建立组织领导机构，制定实施方案，明确工作目标、任务、工作机制、具体步骤和要求等。
第二阶段：试点推进（2018年5月—2019年10月）。确定1—2家公立医院作为现代医院管理制度试点单位，鼓励先行先试和改革创新。试点医院制定章程模板，完善各项制度，推进各项制度落实，健全医院治理体系，探索我市现代医院管理制度建设路径。
各县（市）区和其它公立医院查找医院管理制度建设薄弱环节，研究现代医院管理制度建设工作，积极完善医院管理制度。
第三阶段：总结经验（2019年11月—2019年12月）。市卫生计生委组织对试点单位工作开展情况的验收评估，总结试点经验，完善政策措施，适时在全市推广扩面。
第四阶段：全面推开（2020年1月—2020年12月）。在总结试点经验的基础上，全市所有公立医院全面开展现代医院管理制度建设，健全完善各项制度，搭建完成现代医院管理制度架构体系。基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各县（市）区、各有关部门要将建立现代医院管理制度作为深化医改的重要内容，结合实际，按照国家、省指导意见的要求，尽快出台建立现代医院管理制度的具体工作方案及相关政策，明确目标任务和责任分工，完善落实督办机制，确保各项任务责任有效落实、工作持续推进、目标如期完成。各县（市）区卫计等相关部门，按照职能分工及时下放相关权限，调整相关政策，加强事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。各级各类公立医院要牢牢把握现代医院管理的正确方向，进一步健全完善院内规章制度，不断优化内部管理机制，切实履行公立医院主体责任，推动医院管理规范化、精细化和科学化。
(二)明确部门职责。各有关部门要加强统筹协调和联动互动，按照职责分工及时出台相关配套支持性文件。各级卫计行政部门要会同有关部门密切跟踪工作进展，加强调研指导，及时研究解决改革中出现的新情况、新问题。挖掘、总结、提炼、推广各医院建立现代医院管理制度的典型经验，促进医院管理体制、运行机制、人事编制、薪酬制度等体制机制创新。
（三）搞好宣传培训。做好现代医院管理制度相关政策解读和培训工作，准确把握制度内涵和重要意义。坚持正确的舆论导向，深入宣传改革政策、工作部署和推进成效，同时提升突发事件危机公关及舆论引导能力和处置水平，及时回应社会关切，合理引导社会预期，为建立现代医院管理制度营造良好舆论环境。加强宣传引导，引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气。
(四)强化督导考核。各有关部门要把建立现代医院管理制度与全市公立医院综合改革工作密切结合，并作为深化公立医院综合改革的重要内容纳入医改考核，将改革推进成效与公立医院综合改革资金分配等挂钩。加大督导考核力度，确保现代医院管理制度建设工作规范有序运行。
文件解读链接：《锦州市人民政府关于印发锦州市建立现代医院管理制度实施方案的通知》政策解读
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