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中山市人民政府办公室关于印发中山市防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知
中府办〔2018〕15号
火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、区办事处，市各有关单位：
《中山市防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市卫生计生局反映。
中山市人民政府办公室
2018年5月30日
中山市防治慢性病中长期规划（2017-2025年）
为贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》（粤府办〔2017〕47号）精神，加强我市慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，制定本规划。
一、规划目标
到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30－70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效减轻慢性病疾病负担。
主要指标
二、策略与措施
（一）加强健康教育，提升全民健康素质。
1．开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立个人是自身健康第一责任人的正确健康观。广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，倡导健康文明生活方式。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，市内主流媒体预留充足的公益时间段用于慢病防治宣传，根据不同人群特点分时期分系列开展有针对性的健康宣传教育。
2．倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、健康体重等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。结合健康城市创建活动，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。
（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。
1．促进慢性病早期发现。全面实施30岁以上人群首诊测血压，如有肥胖、吸烟等危险因素的人群，适当加大测量频次。基层医疗卫生机构逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术纳入基本公共卫生服务项目。在高危人群中逐步开展鼻咽癌、上消化道癌、宫颈癌和乳腺癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，基层医疗卫生机构应为辖区内65周岁以上老年人建立健康档案，每年免费提供一次包括体格检查、辅助检查、健康状况评估和健康指导的健康管理服务。推动单位职工健康体检。提供体检服务的单位根据体检结果推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。
2．开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。基层医疗机构逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，有条件的镇区实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施。鼓励所有医疗卫生机构对慢病高危人群、慢病患者进行健康管理或转介社区管理。
（三）强化规范诊疗，提高治疗效果。
1．落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围。探索建立高血压、糖尿病等慢病的全市治疗药物目录，基层医疗卫生机构根据目录配齐常用药品，满足患者用药需要。对于签订了家庭医生签约服务协议的、病情控制稳定的高血压、糖尿病患者，可开至一个月的长处方。制定高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗标准，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。医疗卫生机构加强规范诊疗、健康咨询和康复指导，开展质量控制与评价。逐步扩大基本公共卫生服务慢性病患者管理范畴，实现慢性病健康服务下沉，为患者提供预防、筛查、干预、治疗、护理、康复全程防治管理服务。
2．提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。依托区域信息平台基本实现医疗机构检查、检验结果互认。
（四）促进医防协同，实现全流程健康管理。
1．加强慢性病防治队伍建设。按照机构编制管理规定核定配置基层医疗卫生、公共卫生机构人员，确定岗位职责和工作量，逐步提高疾控系统慢性病专业人员比重，公立医院要配置从事慢性病防治管理的公共卫生人员，其中二级以上医院要配备专职业人员履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高医务人员的公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。
2．构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
3．建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。建立居民健康一卡通，实现医保、医疗、预防保健全覆盖。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。
（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。
1．完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人数打包付费。完善支持分级诊疗的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病有关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病城乡低保对象、特困供养人员等困难群众实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织开展对特殊人群的医疗扶助。
2．保障药品生产供应。优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构的用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。
（六）发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。
1．加强中医医疗服务能力建设。加强镇区综合医院和社区卫生服务中心中医综合服务区（中医馆）、中医药特色社区卫生服务站建设，推广多种中医药方法和手段综合使用的基层中医药综合服务模式，充分发挥中医药在慢性病防治以及疾病康复中的作用。
2．提高中医药健康管理服务能力。充分利用信息化手段组织开展国家基本公共卫生服务中医药健康管理服务项目，在亚健康人群和高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理中充分发挥中医药优势和作用，逐年提高慢性病患者中医药健康管理率。
3．拓宽中医药服务领域。鼓励基层医疗卫生机构在提供慢性病中医诊疗外，稳步开展中医“治未病”服务，积极提供中医药咨询指导和人员技术培训，向城乡居民推广中医养生保健知识和技术方法，不断完善中医药服务内容，丰富服务形式，拓展服务项目。
4．发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。鼓励医疗机构与养老服务机构开展多种形式的合作，以老年病、慢性病为重点，开展融合中医特色健康管理的老年人养生保健、医疗、康复、护理服务，促进中医药与健康养老结合。
5．推广应用家庭医生中医药签约服务包，满足城乡居民多层次中医药服务需求。
6．加强中医药在慢性病防治上的研究，制定适宜的中医药治疗技术和方法并予以推广。加大中医药在肿瘤中的地位及作用的宣传工作。
7．充分发挥中医药在高血压、糖尿病防治上的优势。在慢病管理的基础上联合中医保健治疗，对高血压、糖尿病患者进行证候辨识，对高血压、糖尿病患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；对不同证型的高血压、糖尿病患者针对性提供中医干预方案。
（七）控制危险因素，营造健康支持性环境。
1．建立高效运行的慢性病综合防治机制。建立完善政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病防控工作机制，以建设健康城市（村镇）为目标，将慢性病防控工作纳入经济社会发展规划。建立健全慢性病综合防控部门联系机制，强化政府领导，发挥部门优势，统筹协调开展慢性病综合防控工作。
2．加大环境保护、食品安全、职业防护、疾病防控等有关法律法规的监督执法力度。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。实施健康社区、健康单位、健康学校、健康食堂、食康餐厅/酒店、健康步道、健康小屋（健康加油站）、健康一条街、健康主题公园等9类支持性环境项目建设。推进科学健身示范区和乡镇健身体育工程建设，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，逐步对社会开放学校体育场馆等运动健身场所和设施，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。
3．推动慢性病综合防控示范区创建及创新发展。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育适合不同镇区特点的慢性病综合防控模式。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升建设质量，在强化政府主体责任、落实部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。
（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。
1．完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关信息系统互联互通。健全死因监测、肿瘤登记、心脑血管疾病监测、伤害监测等报告制度，建立市级慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布相关监测信息。
2．加强慢性病防治科研。推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械、新型疫苗和药物等研究，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术。总结推广应用慢性病中医健康干预方案。遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。
（九）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。
1．动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。
2．促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。
3．推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供多元、公平、高效、优质、便捷的医疗卫生服务。
三、保障措施和督导评估
（一）加强组织领导。各镇区各部门要落实领导责任、保障责任、管理责任和监督责任，将慢性病防治作为一项重要民生工程列入议事日程，确定工作目标，建立问责制度。制定本辖区、本部门慢性病防治计划及实施方案，建立完善慢性病防治协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题，出台并完善慢性病防治相关支持性政策及措施。
（二）落实部门职责。市直各相关部门要将慢性病防治作为“健康中山”建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，加强部门联动，按照职责分工落实规划重点工作任务，形成整体合力，保证规划重点任务的完成。卫生计生部门要组织实施慢性病防治规划并适时进行动态调整、监督评估。发展改革部门要将慢性病防治纳入经济社会发展规划，加强慢性病防治设施建设。财政部门要按照本规划要求落实有关经费，保障规划重点工作任务的完成。人力资源社会保障部门、卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。宣传、文化等部门要配合卫生计生部门开展慢性病防治工作公益宣传，提升全民健康意识，普及健康生活技能，促进健康生活方式的养成。教育、体育、环境保护、农业、食品药品监管、安监等部门要认真履行职责，协调推进慢性病防治工作。
（三）加强社区卫生服务机构人才培养。制定有利于社区卫生服务机构人才培养使用的政策措施，加强有针对性的继续医学教育，制定相关技术规范与诊疗路径，加大对全科医师、公共卫生医师、临床专业医师等慢性病防治人才培训力度，做好慢性病防治复合型、实用性人才培养。落实专业技术职称评定制度，促进社区卫生服务机构人才成长发展和合理流动。
（四）严格督查考评。市镇两级卫生计生部门要制定规划实施分工方案，相关部门要各负其责，定期交流信息，掌握工作进展，督促各项工作落到实处。组织开展规划实施进度和效果评价，及时发现实施中的问题，并研究解决对策，将规划重点任务落实情况作为政府督查督办重要事项。2020年，市卫生计生局会同相关部门对各级实施规划情况进行中期考核，督促规划顺利实施；2025年，组织规划实施终期效果评估。
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