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中山市人民政府办公室关于印发中山市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知
中府办〔2017〕56号
火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、区办事处，市各有关单位：
现将《中山市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到问题，请径向市人力资源社会保障局反映。
中山市人民政府办公室
2017年12月13日
中山市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案
为切实保障参保人员合法权益，有效规范医疗服务行为，科学控制医疗费用增长，促进医疗机构健康发展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》（粤府办〔2017〕65号）精神，结合我市实际，制定本方案。
一、工作目标
进一步加强医保基金预算管理，健全完善以“总额控制、病种分值付费”为主，按“人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式付费机制，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs），形成总额控制管理下的复合式付费方式，保障基本医疗保险制度健康可持续发展。
完善按病种付费标准动态调整机制，扩大实施日间手术按病种付费的病种数及覆盖面。2017年底，全市按病种付费的病种不少于1500个。到2020年，全市按病种付费的病种不少于2500个，进一步完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，全面建立符合我市医疗服务特点的医保支付体系，适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。
二、主要任务
（一）强化医疗保险基金管理。
强化医保基金预算管理，科学编制支出预算。预算编制坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。医疗保险基金预算经市人大批准，由社保经办机构具体执行。社保经办机构应严格按照批准的预算和规定的程序执行。医疗保险基金预算不得随意调整，在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基金预算调整方案，经批准后执行。（责任单位：市人力资源社会保障局、市财政局，注明“分别负责”的由各部门按职责分别牵头，其余无特别说明的改革内容工作任务，由排第一位的部门牵头，下同）
（二）进一步完善按病种付费制度。
进一步完善按病种付费范围，在全省率先实现按病种付费覆盖绝大多数病种。逐步扩大按病种付费的日间手术病种数及覆盖面，将日间手术按病种付费工作扩展至所有符合条件的定点医疗机构；参保人住院手术前在同一医疗机构的门诊必需检查检验费用可纳入当次病种收付费结算范围。积极协同推进分级诊疗或双向转诊制度的建立，配合推进家庭医生等工作开展。学习借鉴广州、深圳开展按疾病诊断相关分组付费工作的经验，按省统一部署逐步开展按疾病诊断相关分组付费。到2020年，形成总额预算管理下的复合式付费方式，保障基本医疗保险制度健康可持续发展。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生局）
（三）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。
健全完善门诊统筹按人头支付给基层医疗卫生机构的付费方式，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准，合理确定支付比例。开展糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等特殊慢性病在门诊治疗按人头付费，鼓励基层医疗卫生机构做好健康管理。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生局）
（四）实施适合医联体发展的支付方式。
建立医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，推动优质资源下沉基层，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。在医联体内转诊住院的患者，可连续计算起付线，不降低相应级别医疗机构医保政策规定住院医疗费用报销比例。全面推开同级医疗机构、医联体内的医学检验、医学影像检查结果互认，并实现检验检查资源共享。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生局分别负责）
（五）强化医疗服务监管。
在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。从2018年起，逐步将住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费率、病种变异率、重复住院率、外购药品、患者满意度等指标纳入定点服务协议考核指标体系。强化对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。
建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开。充分利用信息管理系统，强化对医疗质量和医疗费用的监控，将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。门诊和住院人次均医药费用不超过全省同级同类医院平均水平。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生局分别负责）
（六）落实药品集中采购政策。
按省的统一部署，落实药品集中采购。从2018年开始，社保经办机构应及时分析公立医院药品采购计划和采购预算，合理确定药品采购范围，落实带量采购。遵循临床常用必需、剂型规格适宜、包装使用方便的原则，推进药品剂型、规格、包装标准化，努力提高药品采购和使用集中度。全面推进信息公开，定期公布医院药品采购价格、数量、药品生产经营企业配送到位率、不良记录等情况。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生局）
三、保障措施
（一）加强组织领导。
深化医保支付方式改革是医疗保障体系建设的重要组成部分，是维护医疗保险基金安全、保障民生的重要内容，各相关部门要高度重视，重点抓好医保支付方式改革与医疗服务价格、公立医院运行机制、分级诊疗等政策的衔接，并纳入医改工作总体部署，深入研究，稳妥推进，力求实效。
（二）明确部门职责分工。
1．人力资源社会保障部门：牵头推进医保支付方式改革，加强医保基金预算管理，合理规范调整待遇政策，按照国家、省要求做好药品和医疗服务项目的医保支付标准工作，健全医保经办机构与定点医疗机构之间的付费标准动态调整机制。
2．卫生计生部门：加强基层医疗卫生机构能力建设，研究制订和落实分级诊疗等制度规范，切实加强对医疗服务行为的监管；指导各级各类医疗卫生机构开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，实现全市范围内医疗机构疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一。
3．发展改革部门：合理核定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，加强对医药价格的监管，防止医药价格不合理上涨。
4．财政部门：加强与各相关部门的联系协调，强化对医保基金预算编制、执行（支付）、调整的监督。
5．市医改领导小组其他相关部门密切配合，积极支持深化医保支付方式改革。
（三）强化政策落实和舆论导向。
市人力资源社会保障局要确保各项改革措施有效落实，确保医疗保险基金运行可持续，保障人民群众的根本利益。同时，做好政策宣传解读，各部门应当步调一致，统一宣传口径，坚持正确舆论导向，为改革推行营造良好舆论氛围。
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