沈政发〔2019〕19号《沈阳市人民政府关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》

《沈阳市人民政府关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》






沈政发〔2019〕19号

各区、县（市）人民政府，市政府有关部门、有关直属单位：

现将《沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

沈阳市人民政府

2019年9月26日

（此件公开发布）

沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

整合城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）两项制度，建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一机构人员”的城乡居民基本医疗保险和大病保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，逐步建立起保障公平、管理规范、服务高效的全民医保制度，推进多层次医疗保障体系持续健康发展。2019年年底前，完成整合经办服务、统一信息系统等各项准备工作；2020年1月1日起，在全市行政区域内全面实施统一的城乡居民医保制度。

二、基本原则

（一）统筹规划，整体衔接。把整合城乡居民医保制度纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排、系统规划，加强基本医保、大病保险、医疗救助的衔接，强化制度的整体性、系统性、协同性。

（二）立足基本，保障公平。立足全市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，致力于消除城乡居民医保待遇和政策差距，保障城乡居民公平享有基本医保待遇和大病保险待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

（三）稳步实施，有序推进。加强工作衔接，理顺管理体制，规范政策制度，提升管理服务。市、区县（市）两级同步开展整合工作，做到人员队伍不乱、经办服务不断，确保城乡居民医保待遇不受影响，确保医保基金安全、政策衔接有序、制度运行平稳。

（四）创新机制，提升效能。建立完善统一的城乡居民医保制度和经办服务体系。严格基金管理，加强审计和监督，防控基金风险。建立覆盖城乡、规范统一的医疗保障信息系统，提升经办管理服务效能。

三、主要任务

（一）整合基本医保制度。

1.统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除城镇职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。

2.统一筹资标准。实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。城乡低保人员、特困人员、建档立卡人员、孤儿和重度残疾人员，个人缴费部分由政府全额补助。城乡低保边缘户人员，按个人缴费标准的60%由政府给予补助。个人缴费标准和政府补助标准按国家和省规定实行动态调整，由市医保局会同市财政局根据国家和省有关规定，结合全市经济发展水平确定，每年向社会公布。

3.统一保障待遇。城乡居民缴纳的基本医疗保险费和政府补助资金，全部用于建立城乡居民基本医疗保险统筹基金，不建立个人账户，原则上不累计计算缴费年限，缴费后按照相关政策享受待遇。

城乡居民基本医保起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇标准，遵循保障适度、收支平衡、均衡城乡保障待遇的原则确定。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和城乡居民按照一定比例分担。政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。在一个自然年度内，在本市定点医疗机构就医且符合规定的转诊住院患者连续计算起付标准。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准。

在本市门诊统筹定点医疗机构就医的门诊统筹患者，设立门诊统筹起付标准和支付限额。

4.统一医保目录。全市城乡居民医保制度统一执行辽宁省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定，并按照国家、省有关要求实施动态调整。推进医保目录标准化和信息化建设，逐步建立完善城乡统一规范的药品代码数据库、诊疗项目和高值医用材料数据库。

5.统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理，强化定点服务协议管理，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策，优先将基层医疗机构纳入定点范围，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。医保经办机构要按照“先纳入后规范”的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围，在2019年年底前，完成信息系统接入、基础信息库维护和医保服务协议签订等工作。

6.统一基金管理。统一设立城乡居民医保基金，纳入医疗保障基金财政专户，实现市级行政区域内基金统收统支。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定合理的基金当期结余和累计结余水平。基金管理实行“收支两条线”，独立核算，专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。按比例预拨定点机构周转金，及时结算医保资金，切实减轻定点机构垫付资金的压力。严格按照相关规定做好城镇居民医保和新农合基金的清算、审计、划转、合并等工作，对于基金已出现缺口的，由原统筹区、县（市）政府解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。

7.统一机构人员。整合相关机构人员，设立全面涵盖城乡居民医疗保险、职工基本医疗保险和生育医疗保险的经办机构，做到经办业务系统一致、经办流程一致、经办标准一致、人员管理标准一致、基金收支口径一致、参保人员信息一致。

（二）统一大病保险政策。

建立与城乡居民基本医保相衔接的大病保险制度，城乡居民基本医保参保人员同时参加城乡居民大病保险。在全市范围内统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇、经办流程、基金管理。统一城乡居民大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定。2020年城乡居民大病保险起付线为15000元，最低支付比例不低于60%，合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%，最高支付比例控制在70%。城乡贫困群体的大病保险起付线减半，支付比例提高到70%。城乡居民大病保险医疗费用补偿不设置封顶线。

城乡居民大病保险由商业保险机构承办，经依法公开招投标形式确定。商业保险机构应切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提高偿付能力，提升服务质量，维护参保居民的合法权益，并接受市医疗保障部门、财政部门、审计部门的监督检查。

（三）提升管理服务效能。

1.全面做实市级统筹。全面落实省政府相关要求，实现城乡居民基本医保和大病保险制度市级统筹，在市级行政区域内统一城乡居民医保参保缴费、经办流程、信息系统的基础上，实现基金统一管理。2020年实现城乡居民医保基金的统收统支，做大基金规模，提高基金抗风险能力和保障效能。市医保局要加强行政监督和业务指导，推动建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体系。市、区县（市）两级政府要做好分级管理，履行参保登记和政府补助责任，合理分担基金风险。市医保局会同市委编办、市财政局及各区县（市）政府做好各相关机构、编制、人员资产及医疗保险基金等划转工作。

2.加强信息系统建设。按照国家和省相关信息化建设标准和要求，不断完善城乡居民医保信息系统建设，全面实现基本医保、大病保险和医疗救助的“一站式”结算。推进医保信息系统与定点医药机构信息系统的业务协同和信息共享，定点医药机构要完善电子病历并及时上传至医保信息系统，做好城乡居民医保信息系统与提供经办服务的商业保险公司信息系统必要的信息交换和数据共享。完善异地就医直接结算系统，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构同步纳入我市异地就医直接结算范围，积极宣传异地就医直接结算，减少参保人员跑腿垫资。加强对医保大数据的应用，提高医保精算能力，强化信息安全和参保人员信息隐私保护。

3.推进支付方式改革。结合医保基金预算管理，提高医保基金使用效率，在推行按定额付费、按单病种付费以及按床日付费等多种支付方式的基础上，稳步推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

（四）防范基金风险。

1.加强医保基金监管。坚决打击城乡居民基本医疗保险制度整合过程中的欺诈骗保行为，确保整合平稳、基金安全。通过专项整治、全覆盖检查、智能监控、大数据分析等手段，实现全方位、无死角监管。修改完善协议内容，强化协议管理，开展医保智能审核和实时监控。实现办理流程精准，办理过程留痕。加强社会义务监督员队伍建设，完善投诉举报制度，建立全社会共同参与监管的共治格局。加强行政执法与刑事司法衔接，运用多部门联合监管合力，提升监管实效，保障基金安全。

2.防控基金运行风险。加强医保基金预决算管理，建立健全风险预警、评估、化解机制及预案。努力提高医保基金精算管理水平，建立与筹资水平相适应的待遇支付标准动态调整机制。做好城乡整合过程中的基金管理、保障待遇的监管工作，精准确定统筹地区待遇支付水平，避免出现基金赤字，确保基金安全可持续。

3.规范医疗服务行为。充分运用行政和法律手段，加强医疗服务行为监管，推进医保智能审核和电子病历应用，遏制过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院等违规行为。严格执行医保服务协议，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药。

四、工作要求

整合城乡居民医保涉及组织机构、人员编制、基金管理、保障待遇等重大政策调整，涉及面广、政策性强、社会关注度高，各相关部门、各区县（市）政府要高度重视，早部署、早启动，精心组织，统筹推进，落实好人员和经费保障，确保各项工作顺畅衔接。

市医保局负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施，做好政策制定、业务指导、组织协调，以及城乡居民医保信息系统建设、社会保障卡发放等工作；市财政局要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；市税务局要做好参保居民的缴费工作，与市医保中心紧密配合，双方尽快实现信息共享和业务联动；市委编办要理顺管理体制、完善机构设置，做好城乡居民医保管理和经办机构、人员编制调整的相关工作；市卫生健康委要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，协助做好统一基金管理和经办机构整合等工作；市人力资源社会保障局要协助做好相关信息共享和系统对接工作；市教育局、民政局和扶贫办等部门要协助做好特定群体的参保组织工作。各区、县（市）政府要配合做好新农合业务经办机构、人员、资产及资金的移交工作，组织城乡居民参保工作以及2019年年底前的新农合医疗费用结算工作。

各相关部门、各区县（市）政府要坚持正确的舆论导向，加强政策解读和正面宣传力度，以简明易懂的方式让参保居民了解医疗保障权益和经办服务流程。及时回应公众关切，合理引导社会预期，为整合城乡居民医保工作营造良好氛围。

文件链接：【图解】关于沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知的解读

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