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济南市人民政府办公厅关于印发济南市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知
济政办字〔2018〕66号
各区县人民政府，市政府有关部门：
《济南市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
济南市人民政府办公厅
2018年8月31日
（此件公开发布）
济南市进一步深化基本医疗保险
支付方式改革实施方案
为进一步深化我市基本医疗保险(以下简称医保)支付方式改革，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实〈关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）精神，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大精神，按照国务院、省政府有关部署要求，紧紧围绕我市“四个中心”建设中心任务和保障改善民生、深化医药卫生体制改革、新旧动能转换重大工程目标，大力推进医保支付方式改革，健全医保支付机制和利益调控机制，提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
二、主要内容
进一步加强和完善医保基金预算管理，全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式。到2020年年底，建立健全适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，形成符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。
（一）强化医保基金预算管理和总额控制。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。
1.建立协商谈判机制，科学分配医保基金总额控制指标。建立人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门及医疗机构协商谈判机制的医保联席会议制度。根据医保基金收支预算，综合考虑医保政策变动、医疗机构总体服务能力、参保人员就医需求、以往年度医保基金实际运行情况等，统一用公式计算方式拟定不同级别、不同类型医疗机构的医保基金总额控制指标预案，经医保联席会议集体协商谈判，确定总额控制指标并分配至各医疗机构。医保基金总额控制指标的测算分配情况要向医疗机构公开。
2.实行动态调整机制。根据医保政策调整和医疗机构实际运行情况，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素对医保基金总额控制指标进行动态调整，保证医疗机构医保服务正常运行。
3.完善医保基金调剂制度，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。每个医疗年度根据各医疗机构提供服务情况以及医保基金总额控制指标使用情况，实施医保基金统算调剂，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争。
4.健全重点保障机制。对危重病大额医疗费实行单独结算，不纳入医保基金总额控制指标，鼓励医疗机构积极收治危重病人。医保基金总额控制指标向基层医疗卫生机构、中医医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜。
（二）实行多元复合式医保支付方式。
1.按病种付费。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，科学确定病种付费标准，合理确定医保基金和个人分担比例。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围，引导适宜技术使用，节约医疗费用。到2018年年底，按病种付费的数量力争达到150种。
2.按床日、床日均费用付费。对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费方式。
3.按人头（或次均）定额付费。对基层医疗服务、门诊规定病种和普通门诊统筹费用，以及不能按病种或按床日付费的住院费用，在总额控制的基础上实行按人头（或次均）定额付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设。
4.探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。加快提升医保精细化管理水平，研究探索按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，将疾病诊断相关分组用于医保付费。按照国家、省统一部署，与省直医保同步推进该付费方式。
5.探索符合中医药服务特点的支付方式。按规定将中药院内制剂纳入医保支付范围。门诊使用中草药及中医适宜技术，医保按规定予以一定比例报销。合理确定中医医疗服务医保支付标准，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
6.支持医共体内实行医保总额付费、基金结余留用、合理超支分担的医保支付政策。全面推开同级医疗机构、医共体内的医学检验、医学影像检查结果互认，并实现检验检查资源共享。
（三）落实各项配套改革措施。按照保障基本原则，严格规范基本医保责任边界，不得将公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等纳入医保支付范围。同时，加强医疗服务规范化管理，按照全省统一部署，逐步统一疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，加快制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准、医疗服务项目技术规范，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费打下良好基础。进一步理顺优化医保经办流程，确保医保基金及时结算拨付。加强对医疗机构执行医保政策和履行医保服务协议情况的考核评价，并将考核结果与医保基金支付挂钩。
三、保障措施
（一）加强组织领导。各区县政府对推进医保支付方式及相关领域改革要加大协调力度，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。人力资源社会保障、卫生计生、财政、发改等部门要根据各自职能协同推进医保支付方式改革。人力资源社会保障部门要充分发挥牵头部门的作用，加强组织协调，深入调查研究，不断完善支付方式改革政策；卫生计生部门要督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制，加强医疗服务精细化管理，推进医疗机构全成本核算和规范化诊疗工作；财政部门要按职责对医保基金收支预决算加强管理监督；发改部门会同卫生计生、人力资源社会保障部门合理确定公立医院医疗服务价格，做好按病种等收费、付费政策衔接工作;建立人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门共同参与的医保基金收支预决算分配会商机制。
（二）抓好改革评估。探索开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，并加强与省直医保、其他市以及周边省份的横向比较，为进一步完善政策提供支持。不断总结适合我市的经验做法，持续推进改革向纵深发展。
（三）加大监管力度。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，实现医保对医疗服务全方位全流程监控。逐步建立医保医师管理制度，将医保监管有效延伸到医务人员医疗服务行为。积极推进医保智能监控覆盖所有医保协议定点医疗机构。
（四）强化宣传引导。坚持正确舆论导向，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性。加强与新闻媒体沟通，主动宣传医保支付方式改革取得的进展及成效，及时回应社会关切，为进一步深化医保支付方式改革营造良好舆论氛围和社会环境。
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