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《成都市人民政府办公厅关于印发建立健全现代医院管理制度实施方案的通知》
成办函〔2018〕215号
成都天府新区、成都高新区管委会，各区（市）县政府，市级有关部门，有关单位：
《建立健全现代医院管理制度实施方案》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
成都市人民政府办公厅
2018年12月7日
建立健全现代医院管理制度实施方案
现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。为加快建立健全现代医院管理制度，推进我市医院治理体系和管理能力现代化，为建设全面体现新发展理念的城市提供有力的医疗和健康保障，根据《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）和《四川省人民政府办公厅关于建立健全现代医院管理制度的实施意见》（川办发〔2018〕39号）精神，结合成都实际，制定本实施方案。
一、总体要求
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，全面落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府决策部署，坚持以人民健康为中心，坚持中国特色卫生与健康发展道路，坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，推动全市各级各类医院高质量发展，强化成都“主干”引领辐射带动作用，努力实现社会效益与运行效率的有机统一。落实党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分调动医务人员积极性，实行民主管理和科学决策。强化公立医院引领带动作用，完善多元办医格局，加快推进医疗服务供给侧结构性改革，到2020年，建立健全统一高效的公立医院领导体制、治理体系、管理制度和运行机制，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，基本实现医院治理体系和管理能力现代化。
二、完善医院管理制度
（一）制定医院章程。医院章程是医院自主经营、依法管理和提供医疗卫生服务的基本准则。全市各级各类医院应制定章程，章程应报医院举办主体审核或备案后实施。医院章程应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。公立医院章程要明确党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求，突出党委（总支、支部）的领导核心作用。（市卫计委、市委编办、市委组织部、市人社局负责，排在第一的为牵头部门，下同）
（二）健全医院决策机制。公立医院实行党委领导下的院长负责制。坚持民主集中制，实行集体领导、个人分工和层级管理相结合。院长全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作。院长办公会议是公立医院行政、业务议事决策机构，履行法律法规、医院章程规定的行政、业务议事决策职能。在决策程序上，公立医院改革发展、财务预决算、“三重一大”、内部组织机构设置等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党组织会议研究讨论同意，保证党组织意图在决策中得到充分体现。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。资产多元化、实行托管的医院以及医疗联合体等，可在医院层面成立理事会等决策机构。把党的领导融入公立医院治理结构，医院党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。（市卫计委、市委组织部、市委编办负责）
（三）健全民主管理制度。健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。在党组织领导下，充分发挥职工代表大会的作用，支持和保证职工代表大会依法行使职权，加强职工民主管理与监督，维护职工合法权益。公立医院监督机构中须有一定数量职工代表。工会依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督，定期向党组织汇报职工民主管理工作情况。医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见，召开讨论涉及职工切身利益的会议，必须有工会代表参加。推进院务公开，落实职工群众知情权、参与权、表达权、监督权。向职工公开“三重一大”落实情况、医院管理、党风廉政建设、民主评议干部以及涉及职工切身利益的福利、绩效工资分配方案、推优评先、职称评聘等内容。畅通民主管理渠道，建立职工对重大事项的知情通报制度和征求意见制度，及时掌握职工思想动态，反映职工的合理要求。（市卫计委负责）
（四）健全医疗质量安全管理制度。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，落实医疗质量安全院、科两级责任制，将医疗质量与绩效考核挂钩，健全落实奖惩制度。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，严格落实首诊负责制、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。建立不良事件预警机制，推进医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告制度。建立健全警医联动机制，依法处置涉医违法犯罪活动。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，依法妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。（市卫计委、市人社局、市公安局、市司法局、市金融局负责）
（五）健全人力资源管理制度。落实公立医院编制管理相关规定，实行人员总量控制，人员总量由基本编制和员额构成，员额实行备案管理。在岗位设置、收入分配、职称评定、科研项目、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑。完善人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理、荣誉表彰等制度，建立能上能下、能进能出的竞争性自主用人机制。公立医院设立人才发展专项资金。（市委编办、市委组织部、市人社局、市财政局、市卫计委负责）
（六）健全财务资产管理制度。财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理。强化成本核算与控制，实行医院全成本核算，形成本单位定额标准。结合医保支付方式改革情况，选择部分项目和病种实行按项目、按病种核算成本，形成本地区主要医疗支出成本标准。三级公立医院应设置总会计师岗位，统筹管理医院经济工作，其他有条件的医院结合实际推进总会计师制度建设。加强公立医院内部审计监督，年度财务报表需经有资质的注册会计师审计。切实加强国有资产配置、使用、处置等事项管理，维护国有资产安全完整，提高资产使用效率。（市卫计委、市财政局负责）
（七）健全绩效考核制度。统筹推进公立医院开展薪酬制度改革。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，建立符合行业特点、体现医务人员技术劳务价值的薪酬制度。根据经济发展水平、财政状况、单位工作量、服务质量、公益目标完成情况、控费效果、成本控制、绩效考核结果等，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量。将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标权重，建立健全绩效考核指标体系，将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。严禁给医务人员设定创收指标。（市人社局、市卫计委、市财政局负责）
（八）健全人才培养培训管理和重点学科、专科发展制度。建立以临床需求为导向，以提高疾病诊治水平为目的的医教研协同发展模式，健全医务人员终身医学教育制度。依托《成都实施人才优先发展战略行动计划》，完善人才引进、培育和评价制度。落实住院医师、专科医师规范化培训和医务人员继续医学教育、临床医师进修和中医师承制度。加强重点学科、专科建设，开展成都市医学重点学科（实验室）及重点专科建设工作，打造特色和优势学科、专科，提升医院核心竞争力。城市医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构服务不少于1年。城市大医院要积极为基层、医联体下级单位培养人才。（市卫计委、市教育局、市人社局负责）
（九）健全科研管理和国际合作制度。加强与高等院校、科研院所、医药企业合作，开展基础研究、临床研究、转化医学研究，加快诊疗技术创新突破和应用，大力开展适宜技术推广普及。把公立医院科技创新和成果转移转化、适宜技术推广、创新人才培养等纳入绩效考核指标体系。加强GCP（药物临床试验质量管理规范）建设，推进三甲医院开展试点工作，健全病房建设、伦理委员会、临床试验标准操作规程等管理体系，规范试验流程。建立健全科研项目管理、质量管理、科研奖励、成果转化推广等制度，把科技投入纳入公立医院年度预算。深化国际合作，拓展交流合作渠道，健全人才交流、项目建设、科研协作等机制，提升医院国际影响力和国际竞争力。（市卫计委、市科技局、市财政局负责）
（十）健全后勤管理制度。坚持规划引领，强化医院发展建设规划编制和项目前期论证。建立基建目标和责任全过程管理制度，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化。（市卫计委、市发改委负责）
（十一）健全信息管理制度。强化医院信息系统标准化和规范化建设，与医保、预算管理、药品电子监管等系统有效对接。建立完善以电子病历为核心的医院集成信息平台，完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。全市医疗机构按规定接入“三医”政府信息化监管平台，将资源配置、服务项目、服务状况、合理医疗、服务能力等纳入政府信息化监管。建立健全医院网络和信息安全制度，加强信息安全系统建设和医疗数据安全管理，完善和落实患者个人隐私保护和医院信息系统安全等级保护制度。（市卫计委、市大数据和电子政务办、市经信委、市财政局、市人社局、市食药监局、市网信办负责）
（十二）加强医院先进文化建设。坚持党管意识形态工作，切实加强党对医院文化建设的指导。树立正确的办院理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，全心全意为人民健康服务。深入开展人文医院建设，推进医院精神文明建设，开展社会主义核心价值观教育，促进形成良好医德医风。关心爱护医务人员身心健康，尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，增强医务人员职业荣誉感。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，塑造行业清风正气。（市卫计委、市委宣传部负责）
（十三）全面开展便民服务。城市三级公立医院要积极参与医联体建设并发挥引领作用。落实医联体上级医院优秀医务人员下沉服务机制，对经基层和家庭医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。进一步开展改善医疗服务行动计划，优化就医布局流程，全面推进预约诊疗，加强急诊急救建设，合理调配诊疗资源，大力开展就医引导、诊间结算、远程医疗、检查检验结果互认、异地就医结算、日间手术服务等便民服务。二级以上医院全面开展优质护理服务，建立健全优质护理服务长效机制。（市卫计委、市人社局负责）
三、建立健全医院治理体系
（一）全面推进公立医院法人治理结构建设。坚持实事求是，探索创新，构建符合我市实际的公立医院法人治理结构。合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。公立医院应通过章程严格规范决策机构、管理执行机构、监督机构、党组织、职工代表大会的权责，强化权利责任对等，保障有效履职，进一步提升公立医院管理运行效率。公立医院依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。各级各部门应充分尊重公立医院的经营管理自主权，转变对公立医院的管理方式，持续推进简政放权，减少对医院的微观管理和直接管理，强化制定政策法规、行业规划、标准规范和宏观管理等职责。（市卫计委、市委编办、市人社局负责）
（二）明确政府对公立医院的举办职能。按照国家和省上工作部署，结合成都实际，学习借鉴先进经验，统筹履行政府办医职责。落实党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。强化医疗卫生服务体系规划和医疗机构设置规划执行，加强高端医疗资源集成，建强医疗卫生服务体系。落实政府对公立医院投入政策，加大对符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入力度，细化对中医医院等的投入倾斜政策。按照“锁定总量、依法依规、分级分类、综合施策”的思路化解符合条件的公立医院长期债务。调整优化公立医院收入结构，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，配套合理的医保支付政策。按照中共中央组织部、原国家卫生计生委关于印发《〈公立医院领导人员管理暂行办法〉的通知》（中组发〔2017〕5号）等有关规定，选拔任用公立医院领导人员。逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。建立适应医疗行业特点的薪酬制度，着力体现医务人员技术劳务价值。建立以公益性为导向的考核评价机制，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。支持医院科技创新和成果转移转化，对科技创新和成果转移转化作出成绩的医疗卫生人员按规定予以奖励。（市卫计委、市财政局、市发改委、市委编办、市委组织部、市人社局、市科技局、市教育局负责）
（三）强化政府对医院的监管职能。贯彻落实《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号）要求，建立综合监管制度。重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，涉及违法违纪案件的行为，严重违反行风建设的行为，要建立问责机制。强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，完善机构、人员、技术、装备准入和退出机制。深化医保支付方式改革，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。严禁公立医院举债建设和豪华装修，控制公立医院特需医疗服务规模，提供特需医疗服务的比例不超过10%。加强和完善价格主管部门对医疗服务收费和药品价格的定期监督检查。强化对公立医院经济运行和财务活动的会计和审计监督。健全非营利性和营利性社会办医院分类管理制度，按照注册地属地化管理原则，加强对非营利性社会办医院产权归属、财务运营、资金结余使用等的监管，加强对营利性社会办医院盈利率的管控。（市卫计委、市财政局、市发改委、市委编办、市人社局、市审计局、市工商局、市食药监局负责）
（四）加强社会监督和行业自律。加强医院信息公开，重点公开质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核等信息。各级各类医疗机构要主动公开医疗质量安全、服务收费价格、医疗相关费用、财务运行状况和综合绩效考核等信息，二级以上各类医院相关信息应每年向社会公布不少于1次。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，建立医院行风社会监督员制度，促进医院依法经营、廉洁行医，公平有序竞争。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。积极培育社会中介组织，探索建立第三方评价机制。（市卫计委负责）
四、加强医院党的建设
（一）充分发挥公立医院党委的领导核心作用。按照《中共中央办公厅关于加强公立医院党的建设工作的意见》（中办发〔2018〕35号）等文件要求，落实公立医院党委领导下的院长负责制，加强公立医院党的建设。公立医院党委要切实履行把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的理论路线方针政策，引导监督医院遵守乐动体育ldsports5.0
，维护各方合法权益，确保医院改革发展正确方向。坚持党管干部、党管人才，加强班子政治建设、思想建设，带好干部队伍，讨论决定医院内部组织机构设置及其负责人的选拨任用和医院人才工作的政策措施，领导医院思想政治工作和精神文明建设，领导群团组织和职工代表大会，做好知识分子和统一战线工作，履行全面从严治党主体责任，支持纪检机构履行监督责任，加强党风廉政建设，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。（市卫计委、市委组织部负责）
（二）全面加强公立医院基层党建工作。坚持把公立医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合，同步规划，同步推进。加强和完善党建工作领导体制和工作机制，合理设置医院党建工作机构，配齐配强党建工作力量，建立科学有效的党建工作考核评价体系，进一步落实管党治党主体责任，推进党组织和党的工作全覆盖。建立健全医院内设机构党支部，选优配强党支部书记，坚持把党组织活动与业务工作有机融合，防止出现“两张皮”。认真贯彻执行党内法规制度，切实加强党内监督，推进“两学一做”学习教育常态化制度化，加强基层党建工作创新，始终保持党内政治生活的政治性、时代性、原则性和战斗性。严格发展党员和党员教育管理工作，引导党员充分发挥先锋模范作用。（市卫计委、市委组织部负责）
（三）加强社会办医院党组织建设。加大社会办医院党组织建设力度，批准设立社会办医院时，要坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，建立健全社会办医院党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。贯彻落实《中共成都市委办公厅印发〈关于加强社会组织党的建设工作的实施意见（试行）〉的通知》（成委办〔2016〕2号）要求，由属地业务主管单位负责社会办医院党建指导、督促检查、审核审批等工作。社会办医院要将党的建设有关内容写入医院章程，为党组织开展活动提供必要的条件。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，结合实际开展工作，按照党的要求引领办医立院方向。（市卫计委、市委组织部负责）
五、组织实施
（一）精心组织落实。各区（市）县要将建立健全现代医院管理制度作为深化医改的重要内容，在6个月内制定本地对接方案或分工方案，明确目标任务和责任分工。相关部门要适应建立健全现代医院管理制度的新要求，深化“放管服”改革，加强事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。
（二）加强监督检查。各级各部门要按要求研究制定配套政策措施，市、区（市）县卫计部门要及时制定本级公立医院章程审核办法，对其他医院章程备案工作提出要求。市、区（市）县要定期、不定期开展督导检查，强化责任落实和责任追究。将建立健全现代医院管理制度工作纳入对市级相关部门、区（市）县政府和医院的目标绩效管理。
（三）总结推广经验。市级相关部门和各区（市）县要密切跟踪工作进展，加强调研指导，及时研究解决改革中出现的新情况、新问题。挖掘、总结、推广建立健全现代医院管理制度的典型经验，推动现代医院管理制度不断完善。
（四）做好宣传工作。要坚持正确的舆论导向，及时回应社会关切，合理引导社会预期，为建立健全现代医院管理制度营造良好舆论环境。引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气。
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