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《厦门市人民政府关于印发大病医疗保险办法的通知》
厦府〔2018〕15号
各区人民政府，市直各委、办、局，各开发区管委会：
现将《厦门市大病医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
厦门市人民政府
2018年1月10日
厦门市大病医疗保险办法
第一条为构建多层次的医疗保障体系，进一步完善本市医疗保障制度，提高广大参保人的医疗保障水平，减轻参保人医疗费用负担，根据《社会保险法》、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》（国办发〔2015〕57号）等关于完善大病保险制度的文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法所称的大病医疗保险（以下简称大病保险）是指厦门市医疗保险经办机构作为投保人，为厦门市基本医疗保险的参保人集体向商业保险公司投保，参保人作为被保险人，其发生的经基本医疗保险按规定支付后需个人负担的合规医疗费用，由商业保险公司负责赔付的医疗保障制度。
第三条市医疗保险经办机构按照大病保险合同的约定统一向商业保险公司缴交大病保险保费。
职工（包括城镇职工和外来从业人员）大病保险的保费由职工基本医疗保险社会统筹医疗基金和参保职工个人医疗账户共同缴纳，合理分担。职工个人负担部分由市医疗保险经办机构于年度结转时一次性从个人医疗账户中代扣代缴。城乡居民大病保险的保费从城乡居民基本医疗保险基金中划出。
新参加本市基本医疗保险的人员，由市医疗保险经办机构自其参保缴费到账当月起提取大病保险保费。
第四条在一个医保年度内，城镇职工、城乡居民在定点医疗机构就医时发生符合基本医疗保险规定的、且应由个人自付的医疗费用，累计超过大病保险起付标准的由大病保险赔付。城镇职工、城乡居民自付医疗费用大病保险起付标准分别为1万元、3万元，可由个人医疗账户、健康账户和家庭医疗共济抵付。医保年度内城镇职工、城乡居民最高赔付限额分别为50万元、40万元。大病保险起付标准以上的自付医疗费用按下列比例由大病保险赔付：
（一）起付标准以上至10万元（含）的部分，城镇职工、城乡居民赔付比例分别为75%、60%；
（二）10万元至20万元（含）的部分，城镇职工、城乡居民赔付比例分别为85%、70%；
（三）20万元以上最高赔付限额以下的部分，城镇职工、城乡居民赔付比例分别为95%、80%。
第五条城镇职工、城乡居民享受大病保险的赔付待遇，根据其医疗费用发生时连续参加本市基本医疗保险的时间，按下列标准执行：
（一）连续参保时间不满12个月的，按第四条规定待遇的50%赔付；
（二）连续参保时间满12个月不满24个月的，按第四条规定待遇的75%赔付；
（三）连续参保时间满24个月的，按第四条规定待遇的100%赔付。
第六条参加厦门市外来从业人员基本医疗保险，连续参保满两年以上的人员，按照城镇职工标准缴纳大病保险保费。其在定点医疗机构住院时发生符合基本医疗保险规定的自付医疗费用，参照城镇职工标准由大病保险赔付。
第七条参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。参保人基本医疗保险社会统筹医疗基金待遇中断期间，大病保险待遇同时中断。
第八条用人单位不按规定按时足额缴纳基本医疗保险费的，暂停其在职职工享受大病保险待遇；暂停期间其在职职工发生的医疗费用应由大病保险赔付的，由用人单位按照本办法规定的待遇标准支付。
第九条参保人凭社会保障卡就医，即时刷卡结算医疗费用，参保人只需支付个人负担部分；应由大病保险赔付的医疗费用，由商业保险公司与定点服务机构根据保险合同约定结算。参保人以现金垫付的属于大病保险赔付的医疗费用，由参保人向商业保险公司申请理赔。商业保险公司应在收到理赔申请资料后的规定时限内完成理赔。
第十条市医疗保险经办机构通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司。招标内容主要包括大病保险保费、盈亏率、配备的承办和管理力量等。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，合同期限原则上不低于3年。
商业保险公司承办大病保险业务原则上通过政府招标选定，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市人民政府明确产生办法。
第十一条大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险公司盈利率，实行大病保险超额结余及政策性亏损的动态调整机制。商业保险公司盈利高于保险合同约定的部分返还基本医疗保险社会统筹医疗基金。因医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按保险合同约定处理。
第十二条商业保险公司配合市医疗保险经办机构加强对医疗服务和医疗费用的监管。共同监管过程中发现违反医疗保险规定的行为，由市医疗保险经办机构按规定予以处理。
第十三条保险人、投保人、被保险人之间发生有关大病保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可提请市医疗保障行政部门协调解决。
第十四条大病保险是基本医疗保险制度的拓展和延伸，基本医疗保险的管理规定适用于大病保险。
第十五条本办法所指医保年度为当年7月1日至次年6月30日。大病保险医疗费用结算年度与基本医疗保险结算年度一致。
第十六条市医疗保障行政部门可会同财政部门，根据本市经济发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险待遇水平、大病保险保障水平、大病保险运行情况等因素，对大病保险的筹资标准、待遇标准、支付范围等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。
第十七条各有关部门要各负其责、协同配合，加强对商业保险公司和定点服务机构、服务人员的指导和监管，切实保障参保人权益。
第十八条本办法由市医疗保障行政部门负责解释，由市医疗保险经办机构负责组织实施。
第十九条本办法自2018年7月1日起施行，有效期5年。原《厦门市职工补充医疗保险暂行办法》（厦府〔1997〕综130号）同时废止。
厦门市人民政府办公厅2018年1月11日印发
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