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湖州市人民政府办公室关于印发湖州市医保基金监管方式创新试点工作方案的通知
湖政办函〔2019〕14号
各区县人民政府，市级有关单位：
《湖州市医保基金监管方式创新试点工作方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
湖州市人民政府办公室
2019年7月30日
湖州市医保基金监管方式创新试点工作方案
根据《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金监管"两试点一示范"工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）的试点工作要求，结合湖州实际，制定本试点工作方案。
一、总体要求
根据国家、省医保基金监管要求，以医疗保障治理体系和治理能力现代化为目标，围绕保基本、促改革、强基础、重监管要求，坚持预防为先、严打开路，综合施策、标本兼治，压实监管责任，健全监管体系，完善监管制度，创新监管方式，不断提升医疗保障基金监管水平，坚决维护医疗保障基金安全可持续发展。
二、基本原则
（一）坚持系统治理
整体谋划推进医保基金监管理念思路创新、制度机制创新、方式方法创新、技术手段创新，形成源头管控、过程监管、末端治理一体推进，内控外控无缝对接，政府、企业、社会齐抓共管的新格局。
（二）坚持标本兼治
扎实推进日常检查稽核、坚决打击欺诈骗保行为，形成高压震慑的态势。完善医保政策，推进医保支付方式改革，建立健全从根本上维护医疗保障基金安全的长效机制。
（三）坚持精准发力
坚持问题导向，针对多发高发违规领域，重点打击、严肃查处，对症施治、精准施策，堵住漏洞、补齐短板。
（四）坚持信息支撑
充分运用大数据、云计算、人脸识别、人工智能等信息化手段，实现"事前提醒、事中控制、事后处置"全过程智慧监管。
（五）坚持齐抓共管
建立医保、卫生健康、市场监管、公安、检察、法院多部门联动机制，形成监管合力，构筑跨部门、市区县联动的大监管格局。
三、实施步骤
试点实施时间为2019-2021年，分四个阶段实施：
第一阶段：动员部署（2019年5月-2019年8月）。调查研究，找准问题，理清思路举措，制定基金监管创新试点方案并上报。层层动员部署，明确责任分工，全面启动实施。
第二阶段：组织实施（2019年9月-2020年5月）。按照方案要求，落实各项措施，推进试点探索实践。
第三阶段：总结提升（2020年6月-2020年12月）。总结工作实践，开展绩效评估，建立长效机制。
第四阶段：国家验收评估（2021年1月-2021年6月）。总结试点经验，迎接国家医保局验收评估。
四、试点内容
（一） 建立医疗保障基金监管多部门联动机制
医保、卫生健康、市场监管、公安、检察院、法院等部门要建立运转高效、规范有序的跨部门联合监管机制，形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局。一是建立部门间信息共享互通目录。各部门及时通报对医药机构的变更、考核、评级等情况，第一时间共享医药方面的执法信息，及时通报医药方面的违法违规和行政处罚情况，做到案件信息共享互通。二是建立多部门联合共查机制。各部门根据工作要求开展联合检查，每年至少组织两次跨部门的联合检查，实现"部门联合、按标监管"一次到位的目标。三是完善多部门执法结果互认细则。进一步明确多部门执法结果互认的原则方法、内容范围等。对同一执法对象的监管结果，由一个部门完成处理后，参与联动部门应依据该执法结果及时跟进处理，形成"协同高效、一案多处"的监管机制。四是联动实施"信易管"项目。依托市公共信用信息平台，以公共信用评价等级、信用档案、红黑名单等信用产品为依据，在医保定点准入、医保服务协议管理、日常监督检查等方面实行分级分类监管，对守信单位采取减少抽查频次等激励措施，对失信单位加强监管，形成跨部门、跨领域的失信联合惩戒机制。
（二）探索引入第三方监管力量
积极引入审计部门、会计师事务所、商业保险公司等第三方，充分发挥专业优势，实现对医保的精准监管。一是开展第三方机构审计。进一步加大政府购买服务力度，聘请会计师事务所对定点医药机构持续开展第三方审计。二是引入商业保险公司监管力量。与大病保险承办商保公司合作，建立专业核查队伍，采用"AI大数据系统分析+人工核查"的线上线下方式，在病历审核、案件稽核、驻点巡查等实行联合监管，实现基金监管关口前移、高效、精准。利用商保公司专业优势和专业队伍，开展医保基金精算分析和医药机构诚信评估、满意度评价等工作。三是探索建立与审计部门的联动。实现与审计部门的数据联网，利用审计部门的审计经验和审计规则模型，定期开展医保基金运行分析，实现审计定期监督。四是建立医保督导员队伍。进一步发挥医疗机构医保科的职能，建立以医药机构医保管理员为主的医保督导员队伍，共同对医保服务行为监督。
（三）提升基金监管智能化水平
紧紧依靠现代信息技术，加强智慧医保建设，加强对医保基金的全过程、全天候监管，努力实现无盲区、无漏洞、无变通。一是实现智能审核全覆盖。进一步完善医保智能审核监管平台，完善机审规则，增加审核知识点。二是完善医保大数据智能监管分析系统。引入专业信息公司，建立医保违规风险模型，对参保人就诊轨迹、套刷药品、疾病诊断分布、串换项目、出入院合理性、用药重复性等内容进行分析，及时发现和查处医保违规行为。三是全面安装视频音频监控和人脸识别监控系统。在医疗机构和定点药店刷卡区域安装远程视频音频监控系统的基础上，全面推开人脸识别系统，实时监控医保刷卡行为。四是完善"药品进销存"实时管理系统。所有定点药店"药品进销存"数据实时传送至医保部门，实现对药品出入库异常实时监控预警和事后责任追溯。五是推进外配处方电子化。开发电子外配处方处理系统，对外配处方从医疗机构开具到药店配取进行全程监管。
（四）推进基金监管制度流程创新
梳理、创新、完善医保基金监管相关制度机制，进一步规范监管工作。一是建立基金运行定期分析研判制度。制定评估指标体系，加强对全市医保基金运行情况分析，建立医保基金风险评估机制，强化风险防控的针对性和实效性，实现管理服务精准化。二是健全医保基金监管制度。制定统一的基金监督管理办法，在监管程序、案件处理、结果运用等方面形成规范性制度。三是完善医保协议管理体系。进一步完善《湖州市区基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》，实行医保定点单位分类管理。四是深化医保支付方式改革。根据省医保局统一部署，推进市域医共体建设，完善总额预算管理，推进实施DRGs病组付费、康复类医疗机构按床日付费、门诊按人头付费等多种支付方式，控制医疗费用过快增长，努力提高医保基金的使用效率。五是健全基金运行内控制度。按照"分段把关、分人负责、相互制衡"的要求，修改完善现有医保待遇受理、审核、结算、支付等流程，实行一体化业务经办。六是建立欺诈骗保投诉举报奖励制度。配套出台医保违规投诉举报奖励制度，畅通投诉渠道，推进社会化监督。
五、组织保障
（一）成立领导小组
为保障医保基金监管方式创新试点各项任务的顺利实施，成立由政府分管副市长为组长、相关部门负责人为成员的市医保基金监管方式创新试点工作领导小组，统筹推进各项基金监管方式创新试点任务的实施。
（二）制定责任清单
对各项工作任务实行项目化管理，细化任务清单，明确工作责任人，制定工作推进时间表和路线图，确保工作任务按计划完成。
（三）建立推进机制
将医保基金监管方式创新试点工作列入对区县考核的重要内容。定期召开工作推进例会，分析研判基金监管形势，通报监管工作推进情况。
湖州市医保基金监管方式创新试点工作领导小组
组 长：闵 云
副组长：沈昕耀（市医保局）
成 员：徐伟明（市公安局）
孙倩如（市财政局）
曾云峰（市卫生健康委）
陈丽霞（市市场监管局）
蔡志蔚（市医保局）
胡新春（市法院）
钟伟锋（市检察院）
领导小组下设办公室（设在市医保局），由蔡志蔚兼任办公室主任。
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