定政办发〔2019〕127号《定西市政府办公室关于印发定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法（试行）的通知》

《定西市政府办公室关于印发定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法（试行）的通知》






定政办发〔2019〕127号

各县区人民政府，市政府有关部门，中央及省属驻定有关单位：


《定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法（试行）》已经2019年8月27日市政府第67次常务会议审定同意，现印发给你们，请遵照执行。

 

  

 

定西市人民政府办公室

2019年8 月29日
 

 

 

定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法（试行）

 

第一章  总  则

 

第一条  为做好城乡居民基本医疗保险市级统筹工作，保障城乡居民基本医疗需求，确保医保基金安全可持续，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金财务制度》《甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》（甘政办发〔2018〕98号）和《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》(甘医保发〔2019〕46号)等法律法规和文件规定，结合实际，制定本办法。

第二条  定西市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民基本医疗保险）市级统筹以本市行政区为单位，按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理“六统一”的要求组织实施。

第三条  城乡居民基本医疗保险基金市级统筹坚持以收定支、收支平衡、略有结余，统一政策、预算管理，公平普惠、综合保障的原则,建立市、县区责任明确、基金预算管理、部门联合实施的工作机制。

第四条  医疗保障、卫生健康、财政、审计、民政、税务等部门按照各自职责，共同做好城乡居民基本医疗保险市级统筹工作。



 

第二章  参保缴费

 

第五条  城乡居民基本医疗保险参保范围：

（一）除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民；

（二）大中专院校、技校、中小学校学生，在园幼儿、学龄前幼儿；

（三）依法参加职工基本医疗保险有困难的农民工和灵活就业人员；

（四）非本市户籍,办理了本市《居住证》，没有参加基本医疗保险的流动人员及其家属、子女；

（五）国家和省上规定的其他人员。

第六条  城乡居民基本医疗保险实行年缴费制，登记缴费期为每年1月1日至12月31日，缴费后按规定享受医疗保险待遇，缴费标准按国家和省上规定执行。

（一）符合条件的城乡居民应当在每年7月1日至12月20日办理下一年度参保缴费手续，享受次年度医疗保险待遇。不得重复参加职工基本医疗保险。

（二）新生儿母亲当年参保，新生儿患者自出生之日起90天内随母亲享受基本医疗保险待遇。新生儿自出生之日起90天内应当办理本年度城乡居民参保缴费手续，自缴费之日起享受本人本年度城乡居民医疗保险待遇。

（三）因故退出职工基本医疗保险人员、复员退伍人员、刑满释放人员，应当自情形发生之日起90天内办理参保手续，并从缴费之日起90天后享受缴费年度内的城乡居民基本医疗保险待遇。

（四）已参保居民到外省市求学、入伍、就业、落户居住时，在参保年度内继续享受本市城乡居民基本医疗保险待遇，并及时办理接转手续。

第七条  对城乡低保全额保障对象(城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象)、特困人员、孤儿个人缴费按规定给予全额资助；对城乡低保差额保障对象、建档立卡贫困人口个人缴费按规定给予定额资助，定额资助外的缴费部分由本人承担。

 
 

第三章  待遇保障
 

 

第八条  城乡居民基本医疗保险统一使用《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》。其中,使用“甲类目录”所发生的费用,按城乡居民基本医疗保险报销比例报销；使用“乙类目录”所发生的费用,先由个人自付10%,再按城乡居民基本医疗保险报销比例报销。超出政策范围和支付标准的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

使用三个目录中“甲类目录”发生的费用和“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例后的费用,以及部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施(床位费)符合相关规定支付标准的费用即为政策范围内费用。

第九条  城乡居民基本医疗保险实行门诊费用、住院费用分别报销制度。

第十条  门诊费用。门诊统筹基金按150元/年˙人标准提取。其中，普通门诊费用按100元/年˙人限额支付，50元/年˙人作为慢性特殊疾病门诊费用统筹使用。

（一）普通门诊费用县级定点医疗机构按50%比例报销；乡、村定点医疗机构按70%比例报销。门诊日诊疗报销不设封顶额度。

（二）慢性特殊疾病门诊费用根据省上发布的病种分类别纳入报销范围，按政策范围内费用的70%（乙类目录先由个人支付10%后计算）比例报销。年内报销限额为：I类20000元，Ⅱ类10000元，Ⅲ类3000元，Ⅳ类2000元；尿毒症透析治疗60000元；苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）14000元。

同时患有两种以上慢性特殊疾病的，应选择报销其中一种限额最高的门诊费用，不得重复报销。

慢性特殊疾病门诊的申报、确诊、管理规程由市医疗保障局另行制定。

第十一条  住院费用。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，按不同级别设置起付线和报销比例。年度累计最高报销限额8万元（省上确定的重大疾病除外），费用总额以出院日期计算。

（一）乡镇卫生院起付线200元，报销比例80%；县级（二级）医院起付线500元，报销比例70%；市级（三级）医院起付线1000元，报销比例60%；省级（三级）医院起付线3000元，报销比例50%。

（二）床位费用：参保居民基本医疗保险统筹基金支付住院床位费报销限额：乡镇级卫生院21元/床/日；县级（二级）医院23元/床/日；市级（三级）医院27元/床/日；省级（三级）医院32元/床/日。床位费实际发生额低于以上标准的，按发生的实际费用结算。

（三）单病种费用：按市医疗保障部门与定点医疗机构协商确定的单病种和付费定额标准，由医疗保险统筹基金和参保患者个人共同承担。单病种诊疗不设起付线，参保患者出院时支付应由本人承担的额度及不列入病种费用的其它医疗服务费用；应由医疗保险基金支付的，定点医疗机构记账后向医保经办机构申报结算。费用超出定额的部分由定点医疗机构承担，结余留用。

第十二条  推行分级诊疗制度。符合分级诊疗病种诊疗的参保患者应在市域内相应级别定点医疗机构就医。对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的,下级定点医疗机构结算时免计起付线。

对未按分级诊疗制度办理转诊手续的,产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销。除省上确定的重大疾病外,在省级定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销,在市级定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销,在县级定点医疗机构越级诊疗的按分级诊疗病种定额标准的60%报销。

第十三条  执行异地就医报备制度。未办理异地就医登记备案手续的，在相应级别医疗机构报销比例基础上降低20个百分点。

第十四条  连续参保患者跨年度住院的，按照出院年度标准报销医疗费用；未连续参保的，按参保年度标准只报销参保年度医疗费用。

第十五条  参保患者在市域内村、乡镇、县区定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医药适宜技术和使用中药饮片所发生的政策范围内费用，在相应级别医疗机构报销比例基础上提高10个百分点。

第十六条  康复项目按照原卫生部等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)和人社部《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）文件规定执行。

第十七条  建档立卡贫困人口继续享受《甘肃省健康扶贫工程实施方案》(甘卫发〔2016〕235号)中关于“政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点,所需资金统一由省级财政予以拨付”的规定。

第十八条  参保城乡居民医疗费用按现行基本医保政策规定报销后，符合大病保险政策的纳入大病保险，按省上政策规定执行。

第十九条  对城乡低保全额保障对象(城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象)、特困供养人员、孤儿、城乡低保差额保障对象、建档立卡贫困人口、城乡低收入家庭等对象政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险后的部分实施医疗救助，但不得重复救助。具体救助对象、救助标准按相关规定执行。

 
 

第四章  定点管理
 

 

第二十条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理制度。由县区医保经办机构评估确定并签订服务协议,报市医疗保障局备案，医疗服务协议文本格式由市医疗保障局统一制发。

第二十一条  定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。定点医疗机构使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目，须预先告知患者或者家属同意。严格执行 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度。

第二十二条  实行基本医疗保险费用总额控制,合理确定定点医疗机构费用总额。医保经办机构按照当年基金收入情况、上年度医保基金实际支付情况、物价水平、参保人员医疗消费水平等,确定定点医疗机构支付的年度总额。推进医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组(DRGs)等付费方式改革,引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。

 
 

第五章  基金管理

 

第二十三条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助，主要包括城乡居民基本医疗保险收入、财政补贴收入、利息收入、资助等其他收入。

第二十四条  城乡居民基本医疗保险基金执行《社会保险基金财务制度》，按国家和省上公布的筹资标准执行一次性年缴费制，市级财政设立专户，实行“收支两条线”管理，统一调度和使用。

第二十五条  严格履行基金支付申报审核程序。各县区定点医疗机构每月向县区医疗保障部门报送支出情况，由县区医疗保障部门审核上报市医疗保障部门，市医疗保障部门审核汇总后向市财政部门申请支出计划，市财政部门审核后划拨到市级城乡居民基本医疗保险基金支出户，市医疗保障部门拨付至各县区城乡居民基本医疗保险基金支出户。

第二十六条  医疗保障部门依据服务协议,建立定点医疗机构周转金制度。以上年度月平均基金使用额度为标准，年初给定点医疗机构借支2个月的周转金,签订借款协议,年底统一清算。

第二十七条  建立城乡居民基本医疗保险基金预决算管理制度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，全市统一编制和执行城乡居民基本医疗保险基金收入预算、支出预算，明确市、县区责任。城乡居民基本医疗保险费征收机构、财政部门、医疗保障部门要严格按批准的基金预算和规定程序执行，未经批准不得随意调整。

市医疗保障部门要加强对预算执行情况的跟踪和分析，确保医保基金每年略有结余，达到可支付4-6个月的合理水平。

建立城乡居民基本医疗保险基金风险预警机制，医保经办机构要对基金运行情况实时监控、分析、预警,确保基金安全。

第二十八条  建立基金缺口分担机制。市级统筹前各县区基金缺口由县区承担。市级统筹后基金缺口分担具体规定由市医疗保障局会同相关部门另行制定。

第二十九条  城乡居民基本医疗保险基金支付范围：

（一）政策范围内的门诊、住院医疗费用；

（二）购买城乡居民大病保险；

（三）参保居民无他方责任和赔偿的意外伤害，住院治疗所发生的医疗费用；

（四）参保居民见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院治疗所发生的医疗费用(须有县区相关部门出具的证明)；

（五）符合国家和省上政策规定的其他情形。

第三十条  城乡居民基本医疗保险基金不予支付范围：

（一）在非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药； 

（二）违反价格政策，超过价格部门规定医疗收费标准；

（三）自杀、自残的(精神病除外)；

（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（六）在国外以及香港、澳门、台湾地区就医的；

（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（八）按有关规定不予支付的其他情形。

 

第六章   部门职责
 

 

第三十一条  市医疗保障部门负责建立和完善统一的城乡居民基本医疗保险政策、待遇水平和统筹基金支付范围；统一确定辖区内定点医药机构，对服务协议执行进行考核管理；会同同级财政部门编制审核本市城乡居民基本医疗保险基金年度预决算；对城乡居民基本医疗保险基金使用情况进行监督检查；对城乡居民基本医疗保险工作目标责任进行考核；建立统一规范的医疗保险经办流程，确定市、县区经办机构的岗位职责；负责本市医保扩面、待遇支付工作；检查县区基本医疗保险缴费标准执行、基金征缴、按政策规定支付待遇情况；制定统一的医疗费用结算办法和结算标准；按期编制统计报表、会计报表和年度预决算报表；负责整理、汇总全市城乡居民基本医疗保险清算资料；建立健全内部管理制度，接受有关部门监督；负责市级医疗保障平台维护工作。

县区医疗保障部门负责本县区城乡居民基本医疗保险扩面参保登记、缴费标准执行、待遇支付工作；负责辖区内定点医药机构医疗保险费用审核结算工作；受理审核结算本县区城乡居民基本医疗保险参保人员异地就医医疗费用；负责编制本县区统计报表、会计报表和年度预决算报表；负责整理、上报本县区城乡居民基本医疗保险清算资料；负责本县区医疗保障平台维护工作。

第三十二条  财政部门负责管理城乡居民基本医疗保险基金，会同同级医疗保障部门审核城乡居民基本医疗保险年度预决算；复核同级医疗保障部门使用城乡居民基本医疗保险基金申请并及时拨付；负责按国家、省、市有关规定落实政府补助资金的预算和拨付，对城乡居民基本医疗保险基金收支管理情况进行监督检查。

第三十三条  税务部门承担辖区内城乡居民基本医疗保险费征缴主体责任, 负责征缴基本医疗保险费；按规定及时将征缴的城乡居民基本医疗保险费纳入市级财政专户。

第三十四条  卫生健康部门负责各级医疗机构建设,规范医疗机构诊疗行为,配合督促城乡居民基本医疗保险支付政策的落实,制定分级诊疗病种目录。

第三十五条  审计部门负责对城乡居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计监督。

第三十六条  民政部门负责将城乡孤儿、特困人员、最低生活保障人员的数据信息及更新情况及时推送到医疗保障部门。扶贫办负责将建档立卡贫困人口的数据信息及更新情况及时推送到医疗保障部门。

第三十七条  教育部门负责向学生宣传城乡居民基本医疗保险政策，督促幼儿园、中小学校、大中专院校落实学生参保缴费工作。

第三十八条  公安、市场监管、退役军人、残联等部门按照各自职责，做好城乡居民基本医疗保险相关工作。

市、县区政府将城乡居民基本医疗保险工作纳入年度目标管理，包括参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全等。乡镇政府、街道办事处负责辖区内城乡居民的政策宣传、参保登记等，配合税务部门完成基金征缴工作。

 
 

第七章  监督考核

 

第三十九条  医疗保障部门要加强对定点医药机构的监督检查和考核,建立准入和退出机制，督促定点医药机构自觉遵守医疗保险规定。

第四十条  鼓励个人、组织对违反城乡居民基本医疗保险政策规定、侵害参保人员利益以及侵占城乡居民基本医疗保险基金的行为，向有关部门投诉、举报。

第四十一条  承担城乡居民基本医疗保险经办业务的商业保险机构要利用信息化手段,实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控,通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用,促进合理诊疗、合理用药,规范医疗服务行为。

第四十二条  参保城乡居民、医保经办人员、定点医疗机构、药品经营单位等个人和单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民基本医疗保险基金的, 由相关职能部门严格按照有关规定进行处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

 

第八章  附  则

 

第四十三条  本办法自2019年9月1日起执行。有效期两年。

第四十四条  国家和省上政策如有调整,按调整后的政策执行。与本办法相配套的制度,由市医疗保障部门会同有关部门另行制定。

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