兰政办发〔2019〕143号《兰州市人民政府办公室关于印发兰州市生育保险和基本医疗保险合并实施方案的通知》

《兰州市人民政府办公室关于印发兰州市生育保险和基本医疗保险合并实施方案的通知》






兰政办发〔2019〕143号

各区、县人民政府，市政府各部门，市属各单位，兰州新区、高新区、经济区管委会，市属各重点企业：

《兰州市生育保险和基本医疗保险合并实施方案》已经2019年11月18日市政府第78次常务会议审定通过，现印发给你们，请结合实际认真组织实施。


 

 兰州市人民政府办公室

2019年11月21日

 

 

 

兰州市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施方案

 

根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（甘政办发〔2019〕95号）精神，为做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下简称“两项保险”）合并实施工作，结合我市实际，特制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，全面落实习近平总书记视察甘肃重要讲话和指示精神，按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，推进“两项保险”合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，增强基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、实现“两项保险”长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要政策

（一）统一参保登记

本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位及其在职职工在参加职工基本医疗保险的同时，应同步参加生育保险。要结合全民参保登记计划，全面摸清参保底数，促进实现应保尽保。

合并实施前，同时参加我市职工基本医疗保险和生育保险的用人单位及其在职职工，合并实施后直接登记参加职工基本医疗保险；未同时参加职工基本医疗保险、生育保险的用人单位及其在职职工，合并实施后由医保经办机构直接增加未参保险种，并按合并实施后的职工基本医疗保险费率征收。合并实施后，用人单位及其在职职工新办理职工基本医疗保险参保登记的，不再单独办理生育保险参保登记。

（二）统一基金征缴

1.缴费费率。合并实施后，生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一征缴。公务员及全额拨款事业单位（含参照公务员及全额拨款事业单位生育保险费率执行的其他单位、自主择业军队转业干部）缴费比例为8.35%，其他用人单位缴费比例为9%，在职职工个人缴费比例仍为2%，由用人单位代为扣缴；失业人员缴费比例为8.35%，由失业保险金支付，失业人员个人不缴费；灵活就业人员可以选择按5.75%或5.4%的缴费比例缴纳职工基本医疗保险，对应享受“两项保险”或职工基本医疗保险。

2.缴费基数。用人单位及其在职职工各项社会保险缴费基数应保持一致，合并实施后，统一按照合并实施前的基本医疗保险缴费基数核定应缴纳的基本医疗保险费。用人单位在职职工人均缴费基数，不得低于全省上年度职工平均工资的60%，不得超过全省上年度职工平均工资的300%。失业人员缴费基数按上年度全省职工平均工资的70%缴纳。灵活就业人员缴费基数按全省上年度职工平均工资数额缴纳。用人单位未如实申报工资或申报工资有误的，应在2019年11月30日前向参保地医疗保险经办机构申请维护缴费基数。

3.漏报补缴。用人单位及其职工补缴2019年11月（含）以前的职工基本医疗保险费、生育保险费的，按照欠费期间的缴费费率和缴费基数补缴。

4.基金管理 。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。合并实施后，对2019年11月30日之前的职工生育保险基金进行清算，清算核实的生育保险基金结余并入职工基本医疗保险基金。

（三）统一医疗服务管理

“两项保险”合并实施后实行统一的定点医疗服务管理。职工基本医疗保险经办机构与职工医保定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，应将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控作用。定点医疗机构要严格执行甘肃省职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。在职工医保定点医疗机构发生的生育医疗费，应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构按规定结算，应由个人承担的部分，由本人使用社会保障卡中的职工医保个人账户资金或现金结算。

积极促进生育医疗服务行为规范，生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（四）统一经办和信息服务

“两项保险”合并实施后，统一经办管理，规范经办流程。生育保险经办管理统一由医保经办机构负责，工作经费列入同级财政预算。利用职工医保信息系统平台，实行信息系统一体化运行。将生育保险费用结算平台并入职工医保结算平台，同时不断完善统计信息系统，确保及时准确反映生育待遇享受人数、基金运行、待遇支付等情况。

（五）待遇支付

1.生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目中支付。生育津贴支付期限按现行规定的产假期限执行。

2.合并实施前，参保单位欠缴职工基本医疗保险费或生育保险费的，合并实施后继续停止享受对应的医疗保险或生育保险待遇。合并实施后，参保单位欠缴职工基本医疗保险费的，从欠费次月起停止“两项保险”的待遇。参保单位欠费在3个月以内的，足额补缴欠费及滞纳金后，按规定支付“两项保险”待遇。欠费超过3个月的，欠缴期间其职工的“两项保险”待遇由该单位支付。

3.合并实施后，职工生育或终止妊娠，在我市定点医疗机构住院期间发生的合规生育医疗费，按生育保险规定结算方式结算，个人承担部分可以使用职工基本医疗保险个人账户或现金结算。

（六）基金财务管理

1.基金划转。2019年 11 月30日前，市级医保经办机构将生育保险支出户结余资金全额划转至市级生育保险财政专户。2019年11月30日后，市财政局将市级生育保险财政专户结余资金全额归集到市级职工基本医保财政专户。

2.基金清算。各区县医保局、财政局、市医保经办机构要对2019年11月30日前的生育保险业务收支数据开展清算核实，并将清算结果及相关材料报送市财政局和市医保局。

（七）确保制度可持续。

各区县和有关部门要通过整合“两项保险”基金，增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各区县、各部门要高度重视，加强组织领导，有序推进“两项保险”合并实施工作。医保、财政、人社、卫健、税务等部门要各司其职、密切配合，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，重要情况及时报市医保局。

（二）加强业务管理。市、区县两级医保部门应加强对医保经办机构的管理，强化职工基本医疗保险、生育保险基础管理和经办机构内控制度，严格规范和执行职工基本医疗保险、生育保险经办业务操作规程，提高经办服务水平。

（三）加强培训宣传。组织开展业务培训，提高医保经办人员的业务经办能力。要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传“两项保险”合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为平稳推进“两项保险”合并实施创造良好的社会氛围。

本方案自2019年12月1日起全面实施，职工基本医疗保险和生育保险原有规定与本方案不一致的，以本方案为准。

 

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