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《揭阳市人民政府关于印发〈揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》
揭府〔2017〕20号
各县(市、区)人民政府(管委会)，市府直属各单位：
《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》已经市人民政府第六届4次常务会议通过，现发给你们，请认真贯彻执行。
揭阳市人民政府
2017年3月29日
第一条 为进一步完善本市基本医疗保险制度，提高保障水平，规范门诊特定病种管理，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省的其他有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于参加本市基本医疗保险的参保人。
第三条 本办法所称门诊特定病种是指诊断明确,治疗周期长,医疗费用高，符合广东省基本医疗保险“三大目录”有关规定，在门诊治疗的基本医疗费用可由统筹基金支付的疾病。
第四条 以下疾病（或治疗项目）纳入本市基本医疗保险门诊特定病种管理范围：
（一）恶性肿瘤；
（二）肾脏等器官及组织移植术后（抗排斥治疗）；
（三）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；
（四）慢性肾功能衰竭；
（五）心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）；
（六）脑血管病后遗症；
（七）高血压（Ⅱ级及以上）；
（八）糖尿病；
（九）精神系统疾病；
（十）强直性脊柱炎；
（十一）再生障碍性贫血；
（十二）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；
（十三）慢性病毒性肝炎；
（十四）类风湿关节炎；
（十五）慢性阻塞性肺病；
（十六）肝硬化（失代偿期）；
（十七）系统性红斑狼疮；
（十八）癫痫；
（十九）帕金森病；
（二十）艾滋病；
（二十一）结核病（活动期）；
（二十二）耐多药肺结核；
（二十三）血友病。
第五条 门诊特定病种的医疗费用报销范围，限于在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、用于治疗通过认定病种的基本医疗费用。
以下特殊情况，可按规定报销：
（一）常驻异地的参保人在约定的定点医疗机构就医购药的；
（二）精神类疾病患者在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的；
（三）因定点医疗机构条件限制，经批准前往非定点医疗机构作检查、治疗的；
（四）肾脏等器官及组织移植术后服用抗排斥药品，而定点医疗机构没有相关药品的。
第六条 参保人患有符合规定范围特定病种的，可申请享受门诊特定病种医疗待遇。其符合本办法规定的门诊基本医疗费用,由统筹基金按规定给予报销（具体报销比例及年度支付限额见附表）。同时患有多种门诊特定病种疾病的，费用限额按最高的一种核定。
第七条 参保人患恶性肿瘤在门诊放、化疗；慢性肾功能衰竭在门诊透析治疗；肾脏等器官及组织移植术后在门诊抗排斥治疗；精神类疾病中的精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想型障碍（偏执型精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病门诊治疗的基本医疗费用，可按住院支付比例报销（就诊医疗机构包括市外当地定点医疗机构），每三个月或者半年结算一次。
但重性精神疾病因病情需要异地就诊（包括异地转诊、异地长期居住）发生的基本医疗费用，应当按本市内同级别医疗机构支付比例报销。
第八条 已按恶性肿瘤门诊放、化疗；慢性肾功能衰竭透析治疗；重性精神疾病项目享受门诊特定病种待遇的参保人，不能同时享受恶性肿瘤门诊康复治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、一般性精神疾病门诊特定病种待遇。
第九条 社会保险经办机构在本市基本医疗保险定点医疗机构中确定门诊特定病种鉴定医院（以下简称鉴定医院）并签订服务协议，报同级人力资源和社会保障行政部门备案。鉴定医院名单统一由市社会保险经办机构向社会公布。
第十条 参保人申请享受门诊特定病种待遇，须到鉴定医院申请，由两名相关专业的鉴定医师（其中副主任医师不少于1名）根据门诊特定病种认定标准进行鉴定并签名，经鉴定医院医务部门盖章确认后，由鉴定医院送到社会保险经办机构办理认定手续。
已办理常驻异地的参保人申请享受门诊特定病种待遇，可持常驻地二级及以上且为常驻地定点医疗机构诊断证明材料，到参保地社会保险经办机构办理认定手续。
第十一条 申请门诊特定病种认定需提供下列资料：
（一）《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种鉴定表》一式两份；
（二）按门诊特定病种认定标准，提供符合鉴定条件的相关诊疗材料原件或者复印件（复印件需加盖医院病案科或医务科印章）；
（三）参保人社会保障卡或者身份证复印件一张；
（四）近期一寸彩色照片两张。
第十二条 社会保险经办机构对符合条件的申请应当在7个工作日内办结认定手续，自办结次日起参保人可享受门诊特定病种待遇。
第十三条 门诊特定病种认定标准由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生和计划生育行政部门另行规定。
第十四条 社会保险经办机构要加强对鉴定医院门诊特定病种鉴定情况的监督、检查和管理，定期对鉴定医师的鉴定情况进行检查，及时发现并纠正存在问题。
第十五条 社会保险经办机构要建立复查（抽查）制度，每年对部分门诊特定病种参保人进行抽查。不符合认定标准、一年内无对应病种用药或者诊疗记录的，停止享受门诊特定病种待遇。
第十六条 下列病种设定待遇享受有效期，有效期自办结认定手续次日起计算，艾滋病不超过三十六个月；结核病（活动期）不超过十二个月；耐多药肺结核不超过二十四个月。参保人待遇享受有效期满后继续享受相应待遇的，须重新办理相关手续。
第十七条 参保人在本办法执行前已认定可享受门诊特定病种待遇的，已认定的特定病种无需重新申请认定。
第十八条 参保人经认定可享受门诊特定病种待遇的，在联网即时结算的定点医疗机构治疗，发生的门诊医疗费用由定点医疗机构记账结算；属于统筹基金支付的部分，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。
第十九条 参保人在非联网即时结算的定点医疗机构治疗，发生的门诊医疗费用由参保人先垫付，再凭发票原件、医疗费用总清单、诊断证明到社会保险经办机构按规定报销,每年的六月、十二月底各结算一次。
第二十条 参保人在联网即时结算的定点医疗机构所发生的门诊特定病种医疗费用按月结算，由定点医疗机构于每月7日前（节假日顺延）将上一月份记账的医疗费用，向社会保险经办机构申报。
第二十一条 鉴定医院及治疗机构为参保人提供病种鉴定、诊疗服务及治疗机构医疗费用结算、鉴定医师备案等具体办法由社会保险经办机构与医疗机构签订服务协议约定。
第二十二条 社会保险经办机构要加强对门诊特定病种鉴定情况的监督检查，及对参保人记账费用的检查、审核、监督。
人力资源和社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，对社会保险经办机构和定点医疗机构执行门诊特定病种政策、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应当提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理。
第二十三条 参保人存在弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等违法行为的，应追回所支付的费用， 并由人力资源和社会保障行政部门按《中华人民共和国社会保险法》的规定处罚。
第二十四条 本办法自2017年7月11日起施行，有效期至2022年7月10日止。
自本办法施行之日起，与本办法规定不一致的，以本办法为准。
附表：揭阳市基本医疗保险门诊特定病 种待遇标准及费用限额表
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