衢医保联发〔2020〕16号《衢州市医疗保障局衢州市财政局国家税务总局衢州市税务局中国银行保险管理委员会衢州监管分局关于促进商业补充医疗保险“惠衢保”发展的实施办法》

衢州市医疗保障局衢州市财政局国家税务总局衢州市税务局中国银行保险管理委员会衢州监管分局关于促进商业补充医疗保险“惠衢保”发展的实施办法









衢医保联发〔2020〕16号

各县（市、区）医疗保障局、财政局、国家税务总局各县（市、区）税务局、银保监分局各监管组，市直有关单位：

为完善多层次医疗保障体系建设，满足人民群众多元保障需求，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），中国银保监会、国家发展改革委等13部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号），以及浙江省医疗保障局等4部门《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕22号）等文件精神，结合我市实际情况，就我市发展商业补充医疗保险“惠衢保”、引导推动医疗保障与商业保险融合发展制定如下实施办法。

一、总体思路

按照医疗保障制度改革的目标，积极引导推动医疗保障与商业保险融合发展，以“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，充分发挥商业补充医疗保险“惠衢保”在保障民生等方面的作用，使其成为多层次医疗保障体系和解决因病致贫因病返贫问题的重要组成部分。

二、基本原则

商业补充医疗保险“惠衢保”（以下称“惠衢保”）是指政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与社会医疗保险相衔接，面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险。开展“惠衢保”工作，应遵循以下原则：

（一）参保广覆盖。面向城镇职工基本医疗保险（以下称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下称“居民医保”）全体参保人员，不得设置投保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩。“惠衢保”实行市级统筹。

（二）待遇可衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系组成部分的定位，适当体现对重特大疾病赔付倾斜，充分发挥商业保险梯次减负功能。

（三）商业化运作。坚持政府引导支持，企业自负盈亏，群众自愿参保原则。以市场机制、保本微利为运营导向，建立科学、合理、稳定的定价机制，加强保险精算，价格关联保险责任，动态调整保费，适当引入竞争机制。

三、主要工作

（一）科学选定承保机构和保险承保方案

1.“惠衢保”以市为单位开展，市医保部门会同相关部门通过综合评选，选定承保机构共同商定保险承保方案，原则上设定一款承保方案。

2.选定的承保机构可以会同市医保部门选定2-5家服务能力强、经营信誉好、具有承办商业补充医疗保险经验的保险企业作为合作方，保险企业可以组成共保体运作。

3.市医保部门会同有关部门根据本地经济发展的实际情况和基本医疗、大病保险、医疗救助的保障水平合理确定筹资标准（档次）区间，根据精算结果与承保机构协商确定下一年度的保费。

4.选定的保险承保方案原则承办期限为三年。确定的“惠衢保”承保方案在执行中参保范围、覆盖面、支付范围等方面达不到规定的标准，或存在其它违反合作协议的情形的，按要求进行整改，并提出扩大覆盖面的可行措施，对仍达不到规定标准或存在违反协议的，可在自然年度结束后解除合作协议，重新确定“惠衢保”承保方案。

（二）加强对承保机构的引导支持

1.市医保部门按照省政府办公厅《关于印发浙江省公共数据开放与安全管理暂行办法实施方案》（浙政办函〔2020〕52号）和省大数据局《关于印发浙江省公共数据安全脱敏技术规范（试行）的通知》（浙数局发〔2020〕5号）的要求，可在确保信息安全的前提下，为承保机构开展承保方案设计和校验精算提供必要的数据支持，提升“惠衢保”承保方案的精准性和合理性。

2.相关部门要充分发挥各自职能优势，帮助承保机构宣传介绍“惠衢保”，努力提高参保比例。承保机构要节约成本，承保理赔等主要服务环节应依托自有网点及队伍开展运营，持续改善保险服务。

（三）积极鼓励群众参保

1.职工医保参保人员可利用个人历年账户余额为本人和其市内参加基本医疗保险（含职工医保、居民医保）的近亲属（配偶、子女、父母）购买“惠衢保”。

2.各地根据实际，整合政策性扶贫类商业补充医疗保险。

3.对没有设置个人账户的地区和单位，鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民按规定购买“惠衢保”，对符合商业健康保险的，购买经费按规定在计算个人所得税额时予以税前扣除。

（四）强化承保方案惠民性

“惠衢保”要以惠民利民为基础，在参保范围和待遇支付方面需要符合以下标准：

1.除参加基本医疗保险（大病保险）外，实行零门槛参保；

2.采取多种方式，不断拓宽“惠衢保”参保覆盖面；

3.“惠衢保”支付范围应覆盖参保人员基本医疗保险合规医疗费用及医保支付范围之外的其他药品、诊疗服务项目、医用材料等费用（鼓励商业保险公司扩展范围）；

4.“惠衢保”业务每年发生的支付金额应占收入金额的75%以上。

（五）切实提高参保理赔便利性

1.充分发挥“互联网+”的优势，完善社会医疗保险与“惠衢保”联动经办管理模式，通过“浙里办”和承办商业保险公司的APP，全面实施“网上参保”“掌上参保”，电子保单网上生成，一人一单。需通过线下办理的，可在商业保险公司窗口完成商保办理。

2.实施医保结算“3+N”模式，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和“惠衢保”赔付“一站式”结算，解决“看病垫资、理赔跑腿”问题，增强群众的获得感和满意度。

四、实施方法

1.由市医疗保障局、市银保监分局（市保险行业协会）、市财政局、市税务局共同组成“惠衢保”项目工作小组（以下称工作小组），指定专人负责，建立联席会议机制，定期开展联席会议通报业务开展情况，与中选商业保险公司共同推进衢州市“惠衢保”的建立与完善。

2.商业保险公司有意愿参与衢州市“惠衢保”业务的，需报“惠衢保”承保方案，按规定上报监管部门批准或备案后报市医疗保障局参与竞评。

3.工作小组统一组织对各商业保险公司提供的“惠衢保”承保方案进行综合评价。评价得分最高的商业保险公司作为主承保人，其“惠衢保”承保方案为我市“惠衢保”的中标承保方案。

4.主承保人从参与竞聘的商业保险公司中商洽选择2-5家保险公司组成共保体。主承保人在共保体中份额不低于40%。

五、保障机制

（一）加强工作指导。各地要高度重视开展“惠衢保”工作，统一思想、提高认识、加强指导，相关部门要发挥各自职能，支持“惠衢保”工作开展。市医保部门要会同工作小组，加强组织协调，研究解决相关问题。

（二）明确责任分工。医保部门要牵头做好政策设计、承保机构选定、数据信息支持、“一站式结算”，加强对医保个人账户缴费和理赔的监督管理；银保监部门要与医保部门加强沟通协作，对承保机构运营“惠衢保”情况实施监督管理，指导保险行业协会协助做好保险方案制定、承保机构选定、风险预警等工作；财政部门要统筹支持对贫困对象的参保资助；税务部门要落实好相关税收优惠政策；“惠衢保”承保机构要加强财务精算，按保本微利原则设计承保方案，要加强宣传，提高群众参保比例，要努力做好理赔服务，防患保险风险，提高“惠衢保”信誉。

（三）强化风险防范。在加强政府引导、协助推广的同时，相关职能部门应建立健全长效监管机制，有效防范信息、廉政等风险，对承保机构的运营要加强风险预警，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，促进“惠衢保”规范、健康发展。






 

衢州市医疗保障局

衢州市财政局

国家税务总局衢州市税务局

中国银行保险管理委员会衢州监管分局

2020年11月16日

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