宝政办发〔2016〕69号《宝鸡市人民政府办公室关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》

《宝鸡市人民政府办公室关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》










宝政办发〔2016〕69号

各县、区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：

为认真贯彻《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《陕西省人民政府关于印发〈陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案〉的通知》（陕政发〔2016〕26号）、省政府2016年第26次专项问题会议纪要、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（陕政办发〔2016〕79号）以及省卫计委、人社厅、财政厅印发的《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》（陕卫体改发〔2016〕135号）精神，结合我市城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度建设的实际，经市政府同意，现就整合城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，建立全市统一的制度管理体系，制定本实施意见。

一、总体要求与基本原则

（一）总体要求

以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会及习近平总书记系列重要讲话精神为指导，认真落实中、省关于深化医药卫生体制改革的要求，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，加强统筹协调与政策设计，先易后难、循序渐进，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，建立起符合实际、统筹城乡、公平可及、便民高效的具有宝鸡特色的城乡居民基本医保制度体系，并与大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险等制度紧密衔接，充分发挥各种保障制度的叠加效应，提升城乡居民医疗保障水平。

（二）基本原则

1.统筹部署、巩固提升、合力推进。把城乡居民医保制度整合纳入全市全面深化改革大局，以医改综合改革试点市为契机，统筹部署，着力推进医疗、医保、医药联动，健全城乡居民医保制度体系。由市医改办牵头，会同市编办、人社、卫计、财政、发改、民政、食药监、物价、审计、监察等部门及有关方面，强化医疗保障制度的系统性、整体性、协同性，形成工作合力，巩固提升城乡居民医疗保障水平。

2.统一政策、确保基本、增进公平。在国家统一的医疗保障筹资政策指导下，立足区域经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，建立全市统一的城乡居民医保政策，加强制度整合前后的政策衔接，确保工作顺畅、有序接续。遵循基本医保社会契约化管理原则，保基本、兜底线、增公平，合理社会预期，确保基金安全和制度运行平稳，实现城乡居民医保制度可持续发展。

3.创新机制、整合力量、提升效能。坚持政府主导、部门配合、商业经办机构参与、群众及社会各方面监督，完善管理运行机制，逐步整合城镇居民医保和新农合经办机构资源，深入推进支付方式改革，提升医保基金使用效率和经办管理服务效能。强化市级统筹区域内的统一监管和跨市就医的协管机制，加快推进省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制，保障参保居民就医权益。

4.联合监管、优化服务、方便群众。在市级建立由市医改办、行业主管部门、经办机构、协议服务机构、社会第三方组成的城乡居民医保联合稽核监管工作机制，承担落实政策、服务监管、监督评估、社会调查等职责，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。在二级以上医疗机构建立全市统一的医保信息资源共享系统，实现城乡居民医保与各类医疗保险、救助政策同步即时结报和 “一站式”服务，最大限度方便群众。

二、统一基本政策

（一）统一覆盖范围。城乡居民参保登记原则上实行属地管理。覆盖范围包括，具有本市区域户籍但不属于城镇职工医保参保人员的所有城乡居民。城乡居民原则上以家庭为单位参保，大中专院校学生以学校为单位参保，力争应保尽保，避免重复参保。

（二）统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助为主相结合的筹资方式，并坚持多渠道筹资，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。财政补助应当不低于国家确定标准，并纳入政府财政预算安排。2017年度城乡居民医疗保险个人缴费原则上按人均年150元筹集，筹资时间从文件下发之日至12月31日，个人缴费标准和筹资渠道不变。从2018年度起执行统一筹资标准。城乡最低生活保障对象、特困供养人员、计生特殊困难家庭、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力和完全丧失劳动能力的重残人员、“三无”人员、低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人等参保人员，按照有关规定减免个人缴费。

（三）统一保障待遇。遵循合理预期、保障适度、收支平衡的原则，统一城乡居民保障范围和补偿标准，统筹区域政策范围内住院医药费用报销比例达到75%以上,确保整合后保障水平不降低，并随着经济社会发展逐步提高。全市城乡居民补偿模式分为：住院统筹补偿、门诊统筹补偿、门诊特殊慢性病补偿和大病医疗保险统筹补偿。

1.参保居民在协议医疗机构住院，按医疗机构技术级别执行统一的起付标准和报销比例；在非协议医疗机构住院的下调报销比例。统一门诊特殊慢性病病种和分级诊疗双向转诊补偿标准。城乡居民基本医疗保险具体补偿实施方案由市医改办牵头，会同市卫计局、市人社局、市财政局于2016年11月底前制定出台，2017年1月起正式实施。

2.参保患者基本医疗保险每人每年累计住院补偿封顶线为15万元。大病医疗保险补偿封顶线为30万元。

3.建立门诊统筹保障制度。实行诊次总额预付制，门诊统筹费用额按年户封顶线为60元×每户参保人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内结余清零，不以家庭为单位划转结余。补偿比例按镇卫生院、社区卫生服务中心60%执行，村卫生室按70%执行，均不设置起付线。

健全城乡居民大病医疗保险制度。由市大病保险监督管理办公室负责全市大病保险政策的组织实施和监督管理，实现同标准筹资、同比例受益。健全大病保险信息系统，实行大病保险与城乡居民基本医保、医疗救助、健康保险、商业保险同步结算。

城乡低保户、农村五保户、“三无”人员患者，在享受城乡居民基本医保、大病保险等政策规定后，按照民政医疗救助相关政策享受相应补助。对符合疾病应急救助制度的患者，卫计部门按疾病应急救助相关政策给予相应补助。工会、残联、慈善协会、红十字会等社会团体，要继续发挥好各自渠道的医疗救助作用。卫计部门对贫困人口患者的报销优惠政策继续保留。民政部门在做好特殊困难人群救助的基础上，加大对贫困人口的医疗救助，充分发挥医疗保障托底功能。

（四）统一医保目录。统一城乡居民基本医保目录，执行统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。2017年，基层医疗卫生机构按照《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物补充目录》作为城乡居民基本医疗保险报销目录。为保证慢性病患者的诊疗，允许乡镇卫生院、村卫生室可分别使用30%、20%的非基本药物，同时纳入医保报销范围。县级及以上医疗机构执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》报销目录。上述药物目录所涉及药物全部纳入城乡居民医疗保险报销范围。

（五）统一协议管理。由市医改办牵头，会同市人社、卫计部门，制定城乡居民医保统一的协议管理办法，将符合条件能承担城镇居民医保、新农合医疗服务的医疗机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的协议管理政策，并加强对统筹区域外的省、市级医疗机构的协议管理与监督。实现市域内协议医疗机构、统一标准、资格互认，统一工作流程和服务规范，统一考核评价、动态准入、退出和监管机制。实现城乡居民就近就医、随医报销，享受平等、公正、便捷的医疗服务。

（六）统一基金管理。市财政设立城乡居民医保基金财政专户，实行“收支两条线”管理。城乡居民医保实行独立核算，封闭运行、专款专用，不得挤占挪用。基金支付由城镇医保、新农合经办机构逐级分别向上级申报，经审核后报市财政部门审定拨付。市财政要建立城乡居民医保基金预付制度，年初预算、季度拨付、年终决算。基金当年结余不超过当年基金总量的10%，累计结余不超过20%。按年度筹资总额的3%计提风险基金，风险基金累计不超过年筹资总额的10%。

三、推进新农合市级统筹

（一）理顺管理经办机构。依托市卫生和计划生育局现有机构，调整充实人员，加挂市新型农村合作医疗保险管理办公室牌子，负责全市新农合业务管理，承担业务经办、基金管理、服务监管和日常工作等。各县（区）新农合经办中心现有机构、人员编制不变，负责本辖区新农合具体业务经办和日常工作等。县（区）新农合经办中心受市、县（区）双重管理，其工作人员职务任免或调动，须征求市卫计局意见。镇新农合管理办公室受县（区）管理，负责本镇辖区内新农合日常办理工作，由县（区）新农合经办中心统一管理。今年内完成新农合市级统筹，2017年1月起正式运行。

（二）强化新农合基金管理。新农合基金按照市级统筹，实行财政专户、县（区）分账和收支两条线管理，各级不得用于平衡财政预算，保证基金安全。

1.账户设立及基金上缴。各县（区）新农合经办中心设立新农合基金收入户，县（区）级财政设立基金专户，市新农合管理办公室设立基金支出户，市财政设立新农合基金储存专户。年度基金筹集由镇经办员将代收的参合居民个人缴费费用及时上缴到县（区）经办中心基金收入户。个人基金收缴完成后，各县（区）经办中心须将审核无误的参合基金连同利息在次年1月15日前一次性转入县（区）财政基金专户进行归集，县（区）财政1月底前上缴到市财政新农合基金储存专户。按照核定参合人数，县（区）财政配套资金（包括民政、计生代缴部分）应于次年3月20日前上缴到市财政新农合基金储存专户。市级财政配套资金应于次年5月底前划入市财政新农合基金储存专户。市财政局同时应及时将中央、省级新农合配套资金划入市财政新农合基金储存专户。

2.费用审核与基金支付。新农合基金使用坚持“谁监管、谁支付、谁负责”的原则，建立基金使用市县（区）双重把关的运行机制。参合居民在市内协议医疗机构就诊，实行直通车报销。各县（区）新农合经办中心负责审核本县（区）参合居民在市域内各协议医疗机构的住院费用和特殊慢性病患者的诊疗费用，并及时向市新农合管理办公室申请合规费用；市新农合管理办公室抽审合格后，向市财政局申请，由市财政局将补偿基金拨付于市新农合管理办公室基金支出户；再由市新农合管理办公室将基金直接拨付各相关医疗机构，并将拨付情况抄送各相关县（区）新农合经办中心。市域外就诊患者的费用审核亦由县（区）进行。

3.大病、风险基金提取。大病医疗保险基金按照当年筹资标准，从市财政新农合储存专户中提取。风险基金往年已提取的继续作为市级统筹风险基金。风险基金提取按年度筹资总额的3%计提，累计不超过年筹资总额的10%，从市财政新农合储存专户上解省财政。

4.新农合基金风险分担。当年新农合筹集基金分县（区）若出现透支时，首先使用往年结余统筹基金，不足时可申请本县（区）风险基金补充，再不足时，由县（区）财政负担。

四、提升效能，便民服务

（一）统一经办服务。充分利用现有经办资源，在市域内二级以上医疗机构设立集中办公、“一厅式”服务的便民服务平台，实现城镇职工医保、城乡居民医保、大病保险、医疗应急救助、民政医疗救助、商业医疗保险在市域内就医的二级以上医疗机构“一站式”办理，“一站式”直通车报销服务，实现经办环节的无缝隙衔接，最大限度方便群众。健全完善经办机构内、外部监督制约机制，加强经办人员的业务培训和绩效考核，改进服务手段和管理办法，提高管理服务水平。

（二）健全信息系统。市卫计、人社部门分别完善现有的新农合和城镇居民医保信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展，推进城乡居民医保信息系统与定点机构、医疗救助、经办服务的商业保险机构、精准扶贫政策信息系统的业务协同、信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。适时实现信息联通整合，达到高效便捷服务，群众就医“一卡通”，医疗机构监管实时化（由事后监督逐步转变为全程监督）的目标。

（三）完善支付改革。以单病种付费和日间手术及门诊一般康复治疗项目付费为主，推行按服务单元、按疾病诊断相关组（DRGs）和总额预付等复合型支付方式改革，建立健全协议服务医疗机构及药品、医用耗材供应商的费用谈判协商机制和风险分担机制，引导、约束、规范协议医疗机构服务行为，控制个人实际医疗费用负担比例，遏制医疗费用不合理增长。组织引导参保居民与基层医疗机构及家庭医生开展签约服务、制定差别化的报销政策等措施，推进分级诊疗，完善支付方式改革。

（四）加强服务监管。市医改办要会同市财政、人社、卫计、民政及商业保险经办机构等相关部门，完善城乡居民医保服务稽核监管办法，建立长效稳定的联合监管机制，加大对经办机构和协议医疗机构政策落实情况的监督检查。市、县（区）卫计、人社部门要形成监管合力，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控，综合考评结果与基金拨付挂钩，改善医保服务质量，提高基金使用效率。市、县（区）城乡居民医保经办机构要充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，保障城乡居民享受基本医保权益。各协议医疗机构要建立院、科两级考核监管机制，规范医务人员诊疗行为，实行患者个人自付超比例部分由院科两级负责制。建立健全社会监督机制，委托第三方开展协议医疗机构服务、医保经办服务质量、社会调查和监督评估。

四、保障措施

（一）加强组织领导。整合城乡居民医保制度要按照中、省有关文件要求，严格落实省卫计委、人社厅、财政厅印发的《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》（陕卫体改发〔2016〕135号）要求，由市医改办牵头推动。市政府成立市城乡居民医疗保险制度整合工作领导小组，组长由分管医改工作的副市长担任、市政府分管副秘书长、市医改办、财政、人社、卫计部门主要负责同志任副组长，市编办、发改、民政、食药监、审计、物价、监察等部门负责同志为成员，负责城乡居民医保制度整合的政策设计、组织协调等。领导小组下设办公室，办公室设在市医改办，办公室主任由市医改办主任兼任，办公室成员由市编办、财政、人社、卫计、民政等部门负责人组成，负责城乡居民医疗保险整合制度的具体实施和日常工作。各县（区）、市级各有关部门要在领导小组的领导下，将整合城乡居民医保制度纳入本县（区）、本部门的重要议事日程，加强组织领导，统筹协调，合力推进整合工作。

（二）明确工作责任。市医改办要积极承担推进城乡居民医保制度整合的组织、协调责任，制定完善政策措施，做好跟踪评价、经验总结和推广工作。各县（区）政府要按照市政府统一部署，负责本县（区）城乡居民医保制度整合及新农合市级统筹工作的组织实施，切实履行好分级管理职责。市卫计局、市人社局要加强沟通配合，做好城乡居民医保制度整合前后的政策衔接，指导经办机构落实制度整合相关政策措施；市财政局要完善基金财务会计制度，切实做好基金监管工作；市民政局要做好特殊人群医疗救助工作；市发改委要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划统筹安排；市编办要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用，做好机构人员编制核定等工作；市审计局、市监察局、市物价局要加强基金使用情况审计和监督，确保基金安全。

（三）强化监督考核。市政府将全面推行城乡居民医保制度整合工作纳入对各县（区）、市级有关部门年度目标责任考核。各县（区）要建立以参保对象、经办机构、协议服务机构满意度为主要内容的考核评价体系，组织协调有关部门对整合工作实施情况和效果定期开展督导检查，建立长效动态考评机制。

（四）注重宣传引导。各县（区）、市级各有关部门要多渠道、多形式，加强对城乡居民医保制度整合工作的宣传和舆论引导，及时准确解读相关政策，提高群众知晓率和社会认知度。市、县（区）医改办要建立公开透明的城乡居民医保监督制度、信息通报制度，跟踪工作进展，宣传经验亮点，回应社会关切。市、县（区）城乡居民医保经办机构要加强对城乡居民医保政策的培训和宣传，合理引导社会预期，努力营造整合城乡居民医保制度的良好社会氛围。

宝鸡市人民政府办公室

2016年10月11日

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